Клінічна фармакологія основних ЛП, що застосовуються для лікування інфекційних та імунозапальних захворювань сечовидільної системи

Антибактеріальні ЛП Для лікування інфекційних захворювань сечовидільної системи широко використовують ß-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбацефеми (лоракарбеф), оксолактами, монобактами, карбапенеми), хіноліни, фторхінолони, аміноглікозиди та нітрофурани, клінічна фармакологія яких висвітлена у розділі 2.

Важливим у визначенні антибактеріальної терапії є результат посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного запального процесу враховують дані попередніх бактеріальних досліджень сечі.

ТАБЛИЦЯ37

Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі (згідно Наказу МОЗ та АМН України № 65/462 від 30. 09. 2003р.)

Вид бактерії	Чутливість висока	Чутливість помірна
E. Coli	Цефалоспорини Фторхінолони Хінолін – 5-НОК	Амінопеніциліни Аміноглікозиди Нітрофурани
Klebsiella	Цефалоспорини Ко-тримоксазол	Аміноглікозиди Налідоксова кислота Нітрофурани
Enterobacter	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Нітрофурани Піпемідова кислота
Proteus	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Налідоксова кислота
Pseudomonas	Цефалоспорини 3 покоління Аміноглікозиди	Поліміксини

При захворюваннях сечовидільної системи із групи ß-лактамних антибіотиків перевагу віддають пеніцилінам, цефалоспоринам та карбапенемам.

Пеніциліни використовують при захворюваннях сечовидільної системи, викликаних чутливими до них збудниками. Слід пам’ятати про необхідність корекції дозування препаратів цієї групи (особливо бензилпеніциліну, ампіциліну, амоксициліну, комбінацій ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавулонова кислота, тикарцилін/клавулонова кислота) при порушеннях функції нирок.

Цефалоспорини – високоефективні антибактеріальні препарати широкого спектру дії. Їх призначають внутрішньовенно по 1–2 г 2–4 рази на добу або всередину по 1–1,5 г.

Карбапенеми (тієнаміцини) володіють широким спектром дії, винятково стійкі до дії ß-лактамаз. До даної груп препаратів відносять:

- меронем (меропенем), який вводять внутрішньовенно в дозі 0,5 – 1,0 г 3 рази на добу, але не більше 6 г на добу;

- тієнам – препарат, який вважають крайнім резервом у проведенні антибіотикотерапії та застосовують при неефективності інших засобів даної групи. Препарат вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно в дозі 0,5 г 3– 4 рази на добу.

При порушенні функції нирок необхідна корекція дози цих препаратів.

Добре зарекомендували себе похідні хінолінів - налідоксова кислота та її похідні (неграм та невіграмон), які при лікуванні урогенітальної патології застосовуються по 100г 4 рази на добу.

При затяжному перебігу гострого пієлонефриту та загостренні хронічного використовують антибактеріальні препарати із групи похідних 8-оксихіноліну – засоби, які впливають на грампозитивну та грамнегативну флору, всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, у незміненому вигляді виводяться нирками, створюючи високу концентрацію у сечі.

Найчастіше застосовують нітроксолін (5-НОК) у дозі по 100 мг 4 рази на добу (в окремих випадках можливим є використання по 150–200 мг 4 рази на добу) протягом 2–3 тижнів. При потребі засіб можна застосовувати курсами по 2 тижні у місяць.

Побічні дії нітроксоліну див. у розділі 5.6.

З фторхінолонів найчастіше використовують пефлоксацин (абактал), ципрофлоксацин (цифран) та офлоксацин (таривід). Пефлоксацин застосовують як перорально (400 мг 2 рази на добу під час споживання їжі, максимальна доза – 800 мг), так і внутрішньовенно (400–800 мг 1 раз на добу, максимальна доза – 1200 мг).

Ципрофлоксацин всередину використовують у дозі 125–500 мг 2 рази на добу (максимум – 1000 мг). Парентерально вводять 200–400 мг препарату (максимальна доза становить 800 мг).

Офлоксацин призначають у дозі 100–200 мг 2 рази на добу всередину (максимальна добова доза – 400 мг). Доза внутрішньовенного введення становить 200–400 мг 2 рази на добу (максимальна доза – 800 мг).

У випадку ниркової недостатності дози препаратів коригують.

Аміноглікозиди відносяться до бактерицидних антибіотиків із широким спектром дії. У нефрологічній практиці застосовують гентаміцин, амікацин, нетроміцин.

Гентаміцин вводять внутрішньом’язово – 0,8 мг/кг 3–4 рази на добу (максимальна добова доза – 5 мг/кг), амікацин – дом’язово та довенно у дозі 7,5 мг/кг 2 рази, нетроміцин - внутрішньом’язово по 4–6 мг/кг/добу на 2–3 ін’єкції.

Для лікування інфекційних захворювань сечовидільної системи застосовують похідні нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон, фурагін, фунгін). До нітрофуранових засобів чутливі грампозитивні коки – стрепто- та стафілококи і грамнегативні палички – кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактер. Призначають їх усередину по 100–150 мг 3–4 рази на добу, протягом 8–10 днів.

У процесі лікування, особливо довготривалого, у поєднанні з нирковою недостатністю, нітрофуранові з’єднання можуть викликати побічні дії, представлені у главі 5.6.

Протипоказами до застосування цієї групи препаратів є тяжка патологія печінки, ниркова недостатність, захворювання нервової системи.

Стероїдні протизапальні ЛП. Глюкокортикостероїди поділяються на природні – гідрокортизон = кортизол, кортизон – і синтетичні аналоги глюкокортикостероїдів – преднізолон, метилпреднізолон = медрол = урбазон = метипред, тріамцинолон = кенакорт = полькортолон = кеналог, дексаметазон = кортадекс = дексазон, бетаметазон = целестин = дипроспан тощо).

Фармакодинаміка. Описана в розділі 3.

Фармакологічні ефекти. Основна дія глюкокортикостероїдів полягає у їхньому протизапальному, десенсибілізуючому та імунодепресивному впливі. Під впливом глюкокортикостероїдної терапії збільшується діурез, проходять набряки, зменшується чи повністю зникає сечовий синдром, особливо протеїнурія, циліндрурія, покращується білковий склад плазми крові, знижується гіперхолестеринемія.

Фармакокінетика. Глюкокортикостероїди добре всмоктуються із шлунково-кишкового тракту, проходять через будь-які слизові оболонки і гістогематологічні бар’єри. Досягають максимальної концентрації у крові через 0,5–1,5 години. Фармакокінетика препаратів для парентерального введення залежить від зв’язаного з ним ефіром. Водорозчинні ін’єкційні глюкокортикостероїди (сукцинати, гемісукцинати, фосфати) володіють швидкою та короткотривалою дією. Максимальний ефект при внутрішньом’язовому введенні виникає через 1 – 2 години. Застосування їх у вигляді внутрішньовенних ін’єкціях рекомендують у невідкладних випадках, так як вони швидко гідролізуються з вивільненням активної речовини. Водонерозчинні стероїдні протизапальні ЛП (ацетати чи ацетоніди) при внутрішньом’язовому введенні проявляють свій ефект через 24 – 48 годин, а максимальний вплив виникає через 4 – 8 днів; тривалість дії сягає до 4-ох тижнів. Не можна дані препарати застосовувати у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій. Природні глюкокортикостероїди у крові зв’язуються на 90 – 97% з білками (80% із альфа₂-глобуліном, 10% з альбуміном, а решту 10%– це вільна фракція). У той час як синтетичні – тільки на 60% (в основному з альбумінами), де вільна фракція складає 40%. Основним органом біотрансформації глюкокортикостероїдів є печінка.

Показання для проведення терапії стероїдними протизапальними ЛП у нефрології: є тяжкий перебіг ГГН.

Протипоказами до призначення глюкокортикостероїдів є: - ГГН з наявною артеріальною гіпертензією та тромбозом ниркових судин; гіпертонічна та змішана форми ХГН; хронічний нефрит в стадії ХНН.

Широкого застосування при лікуванні патологічних процесів нирок набули преднізолон та метилпреднізолон.

Оптимальна доза преднізолону для проведення терапії при гострому гломерулонефриті становить 1мг/кг/добу протягом 1,5-2 місяців з наступним зменшенням її на 2,5-5мг кожні 5-7 днів.

Для лікування хронічного гломерулонефриту використовують преднізолон у добовій дозі 60-80мг/добу. Курс лікування становить від 4-8 тижнів до 3-6 місяців. Терапію починають з 10-20 мг/добу, з наступним збільшенням її протягом 4-6 днів до оптимальної добової. У таких дозах лікування продовжують 3-4 тижні, після чого препарат поступово відміняють, зменшуючи його на ½-1 таблетку (2,5-5мг) кожні 2-3 дні. У випадку необхідності курс повторюють через 3-6-12 місяців.

При високій активності хронічного та гострого гломерулонефритів, різко вираженому нефротичному синдромі, швидкопрогресуючому перебігу захворювання паказана пульс-терапія метилпреднізолоном (метипредом, солу-медролом). Вона полягає у щоденному внутрішньовенному введенні 1000 мг препарату протягом 3 днів з наступним переходом на дозу препарату, яку хворий отримував до проведення пульс-терапії.

Побічні дії та ускладнення терапії глюкокортикостероїдами описані у розділі 2 і 5.6.

Нестероїдні протизапальні ЛП (НПЗП)

Механізм дії. НПЗПвиявляють свій протизапальний ефект шляхом інгібування синтезу запальних простагландинів, пригнічення активності медіаторів запалення (гістамін, серотонін, брадикінін), обмеження міграції лейкоцитів у вогнище запалення та зменшення їх фагоцитарної активності. Антиангінальна дія спричинена порушенням проведення больових імпульсів у спинному мозку (метамізол).

Фармакодинаміка. Для пацієнтів з захворюваннями нирок призначають препарати, враховуючи їхній протизапальний, анальгезивний, жарознижувальний, фібринолітичний, антиагрегантний та імуносупресивний ефекти.

Протизапальний ефект НПЗП пов'язаний із пригніченням фаз запального процесу. У більшій мірі вони впливають на фазу ексудації. Індометацин, диклофенак та фенілбутазон обмежують розвиток фази проліферації. На фазу ж альтерації НПЗП практично не впливають. Протизапальний ефект розвивається через 10 – 14 днів.

Для зменшення больового синдрому у нефрології НПЗП застосовують при нирковій коліці на фоні СКХ. Анальгезивний ефект обумовлений гальмуванням продукції нирками простагландину Е₂, зниженням ниркового кровотоку та пригніченням сечоутворення, що призводить до зменшення тиску в ниркових мисках і сечоводах вище місця обструкції. Інтенсивність больового відчуття зменшується до декількох годин (іноді раніше).

НПЗП мають здатність знижувати температуру тіла до норми. За нормальної температури жарознижувальний ефект не проявляється.

Антиагрегаційний ефект НПЗП пов'язаний з пригніченням ними ЦОГ-1 у тромбоцитах, порушуючи утворення ендогенного проагреганта тромбооксану (тромбоксан А₂).

За умови тривалого застосування НПЗП знижується проникність капілярів, затрудняється контакт імунокомпетентних клітин з антигеном, антитіл з субстратом, з чим і пов'язаний імуносупресивний ефект.

Під впливом НПЗП знижується протеїнурія (у нефрологічних хворих знижують капілярну проникливість).

У нефрології основним показанням до призначення даної групи препаратів є затяжна протеїнурія при відсутності артеріальної гіпертензії, набряків, олігурії, вираженої активності запального процесу.

Протипоказання. Слід пам’ятати про негативний вплив на нирки більшості НПЗП. Їхня нефротоксичність полягає у тому, що вони зумовлюють звуження судин і погіршення ниркового кровотоку і, як результат, - ішемічні зміни у структурі нирок, зниження клубочкової фільтрації, зменшення екскреції натрію з сечею, набряки, підвищення АТ. Тому їх не можна призначати при виражених порушеннях функції нирок. Найбільший вплив на нирковий кровотік чинять індометацин та фенілбутазон.

Найчастіше використовують вольтарен (ортофен) по 75-150мг/добу, курс – 4-8 тижнів.

Імунодепресанти –лікарські препарати, які володіють імунодепресивною, протизапальною та антипроліферативною дією. З лікувальною метою їх використовують для пригнічення аутоімунного запалення.

Показання для застосування цитостатиків у нефрології: резистентна до глюкокортикостероїдної терапії нефротична форма гострого чи хронічного гломерулонефритів; стероїдорезистентний швитко прогресуючий ГН при розвитку гломерулосклерозу; лікування нефротичного синдрому за наявності протипоказань до використання гормональної терапії (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунку чи дванадцятипалої кишки, ожиріння, ішемічна хвороба серця); розвиток побічних дій та глюкокортикостероїдної залежності при лікуванні глюкокортикостероїдами. Паралельне застосування у цих випадках імунодепресантів дозволяє зменшити дозу гормонів, що призводить до зменшення вираженості побічних дій та гормонозалежності.

Імунодепресанти при гострому та хронічному гломерулонефритах застосовуються наступним чином: азатіоприн (імуран) та меркаптопурин - 2-3 мг/кг (150– 00 мг) на добу, циклофосфамід по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг) на добу. При застосуванні цих препаратів курс лікування становить 4-8-10 тижнів. У подальшому рекомендують підтримуючу терапію у добовій дозі, яка становить ¹/₂-¹/₃ оптимальної, протягом 4-6 місяців при гострому та 6-12 місяців при хронічному гломерулонефриті.

Лейкеран застосовують по 0,2 мг/кг на добу, курсом – 4-8-10 тижнів. У подальшому рекомендують підтримуючу терапію у добовій дозі, яка становить ¹/₂-¹/₃ оптимальної, протягом 4-6 місяців при гострому та 6-12 місяців при хронічному гломерулонефриті.

Можливий розвиток побічних дій та ускладнень при застосовуванні цитостатиків див. у розділі 5.6.

Прямі антикоагулянти – це(гепарин та його низькомолекулярні аналоги - клексан, еноксипирин, фондапарин, надропарин, дальтепарин).

Механізм дії прямих антикоагулянтів:

- пригнічують аутоімунний запальний процес;

- шляхом зменшення проникливості капілярів клубочків знижують рівень протеїнурії;

- пригнічуючи всі фази згортання крові, адгезію і агрегацію тромбоцитів, покращують мікроциркуляцію та попереджують тромбоутворення у судинах нирок;

- володіють протизапальною, гіполіпідемічною, натрійуретичною та діуретичною дією.

Фармакодинаміка. Розрізняють натрієву, кальцієву та літієву сіль гепарину. Джерелом гепарину та еноксапарину є кишечник свині та легені корів. Для медичного застосування препарат випускають у вигляді натрієвої та кальцієвої солі. Зазвичай гепарин використовують у вигляді натрієвої солі. Слід пам’ятати про високий ризик геморагічних ускладнень при застосування антикоагулянтів. Зменшити ймовірність кровотеч вдається за умови ретельного відбору пацієнтів, постійного контролю доз препарату та спостереження за зміною активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Для нефракційованого гепарину рівень АЧТЧ визначають також титруванням протаміну чи анти-Ха ОД, терапевтичний рівень яких становить 0,2–0,4 ОД/мол та 0,3–0,7 ОД/мол відповідно.

Величини низькомолекулярних гепаринів визначені в анти-Ха ОД. Через 4 години після застосування визначають піковий терапевтичний рівень (0,5–1,0 ОД/мол двічі на день). Максимальна доза становить 1,5/мол на добу.

ТАБЛИЦЯ 38

---

Дата добавления: 2015-10-24