Стратифікація серцево-судинного ризику

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)
Інші ризик-фактори й стани	Нормальний	Високий нормальний	АГ І ступеня	АГ ІІ ступеня	АГ ІІІ ступеня
Інших ризик-факторів немає	Середньо популяційний ризик	Середньо популяційний ризик	Низький ризик	Помірний ризик	Високий ризик
1-2 ризик-фактори	Низький ризик	Низький ризик	Помірний ризик	Помірний ризик	Дуже високий ризик
3 і більше ризик-фактори, МС, ЦД або УО	Помірний ризик	Високий ризик	Високий ризик	Високий ризик	Дуже високий ризик
Наявність ССЗ або захворювання нирок	Дуже високий ризик	Дуже високий ризик	Дуже високий ризик	Дуже високий ризик	Дуже високий ризик

Примітки:ССЗ - серцево-судинні захворювання; ЦД - цукровий діабет; МС – метаболічний синдром, УО – ураження органів.

Клініка артеріальної гіпертензії залежить від переваги тієї або іншої ланки в патогенезі підвищення артеріального тиску. Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. Артеріальну гіпертензію знаходять випадково при обстеженні чи диспансеризації. Згодом хворих починає турбувати головний біль, який може тривати упродовж декількох днів або й місяців. Особливо виснажливим є тупий головний біль зранку після сну. Його локалізація може бути різною: в потилиці, скронях, лобній чи тім’яній ділянках. Головний біль залежить, очевидно, від подразнення рецепторів судин: він часто носить мігренеподібний характер або виникає у вигляді нападу, триває упродовж багатьох годин і закінчується блюванням. Іноді ж головний біль має характер церебрального ангіогіпотонічного кризу з ознаками набряку мозку.

Частими при гіпертензивній хворобі є запаморочення і шум у вухах. Запаморочення є наслідком порушення тонусу судин і розладу церебрального кровообігу. Спазм мозкових судин проявляється шумом у голові, який спочатку є непостійним, в подальшому він набуває постійного характеру. Хворі подають також скарги на швидку втому, безсоння, підвищену психічну збудливість, серцебиття, тривалий біль в ділянці серця. Частими ознаками є оніміння й похолодання кінцівок, відчуття “пересування мурашок по шкірі”.

Біль в ділянці серця спочатку носить характер кардіалгії, але відтак, коли приєднується атеросклероз вінцевих артерій, розвивається ІХС з нападами стенокардії напруги, спокою.

При об’єктивному обстеженні хворих часто знаходять надмірну масу тіла, гіперемію шкіри. В інших хворих внаслідок спазму шкірних судин покрив стає блідим. Пульс на променевій артерії напружений, ритмічний.

Із урахуванням особливостей гемодинамічного профілю й необхідності індивідуального лікування виділяють наступні варіанти АГ:

a) гіперадренергічний варіант:

- лабільний АТ, відзначається підвищення ударного й хвилинного об’ємів крові;

- клінічні прояви: серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця, відчуття пульсації в голові, почервоніння обличчя, пітливість, озноб, відчуття тривоги;

- рівень реніну в плазмі, як правило, нормальни

b) ангіотензинзалежний варіант:

- стабільно високий ДАТ, виражена схильність до артеріолоспазмів;

- клінічно протікає важко, супроводжується грубими змінами судин очного дна, частіше розвиваються інфаркт міокарда й мозкові інсульти;

- нерідко високий рівень реніну в плазмі;

c) натрій (об’єм)-залежний варіант:

- відмічається зв’язок з прийомом великої кількості рідини й солі;

- клінічні прояви: одутлуватість обличчя, периферичні набряки, оніміння пальців, парестезії; рідко розвивається інфаркт міокарда та інсульт;

- часто низький рівень реніну в плазмі крові.

Діаностика. Діагноз ГХ підтверджує періодичне вимірювання АТ, цілодобове моніторування АТ. Якщо у людини вперше виявлено підвищення артеріального тиску - понад 140/85 мм рт.ст., необхідно насамперед переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши артеріальний тиск ще 2-3 рази протягом місяця. Якщо при повторних вимірюваннях АТ він знову виявляється підвищеним, необхідне проведення обстеження.

Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий рівень АТ, - 180/110 мм рт.ст. або вищий, - або у хворого є, крім підвищеного АТ, інші захворювання серцево-судинної системи (наприклад, стенокардія, серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу в анемнезі). Таким хворим слід рекомендувати звернутись до лікаря з метою призначення антигіпертен­зивного лікування без зволікань.

У ІІІ стадії захворювання можливі ознаки нефросклерозу – мікропротеїнурія, гіпостенурія. Тоді ж підвищується рівень креатиніну в сироватці крові.

На ЕКГ уже в ІІ стадії хвороби знаходять ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, міжшлуночкової перетинки. На ЕхоКГ в міру прогресування захворювання появляються ознаки «гіпертензивного серця» − гіпертрофія структур лівого шлуночка, ознаки спочатку діастолічної, а потім і систолічної дисфункції лівого шлуночка.

Лікування. Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя означає: зменшення маси тіла при наявності ожиріння; зменшення споживання алкоголю; регулярне виконання фізичних вправ (динамічних), відмова від навантажень ізометричного типу; обмеження вживання кухонної солі (до 6,0 г на добу); достатнє вживання калію, кальцію та магнію з їжею; повна відмова від паління; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; організація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які травмують психіку, нормалізація сну; припинення прийому ліків, які підвищують артеріальний тиск: гормональних контрацептивних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, глюко- і мінералокортикоїдів, анаболічних засобів, адреноміметиків, трициклічних антиде­пре­сантів, інгібіторів МАО, продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.

Медикаментозне лікування включає застосування препаратів першої лінії антигіпертензивних засобів. У випадку неефективності препаратів першої лінії поєднюють їх з препаратами другої лінії.

Препаратами першої лінії є:

- діуретики: тіазиди (гіпотиазид, гідрохлортиазид), деривати індоліну (індопамід, арифон), петльові (фуросемід, урегіт, торасемід);

- інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, фозиноприл);

- антагоністи рецепторів ангіотензину II (ірбезартан, лозартан, кандезартан, валзартан);

- антагоністи кальцію тривалої дії (ніфедипін-ретард, корінфар-ретард, фелодипін, амлодипін, верамаміл-ретард, дилтиазем-ретард).

- бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол, бісопролол, карведилол).

Препарати другої лінії: алкалоїди раувольфії, центральні альфа-2-агоністи (клофелін, гунабенз, гуанфацин, метилдопа), альфа-1-адреноблокатори (прозозин, доксазозин), прямі вазодилататори (гідралазин, моноксидил), агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін - фізіотенз).

Симптоматичні артеріальні гіпертензії. До них відносять такі форми підвищення АТ, які причинно пов’язані із захворюваннями або пошкодженнями органів, що приймають участь в регуляції АТ. Як правило симптоматична АГ є резистентною до лікування, має швидкопрогресуючий і/або злоякісний перебіг (часті важкі ускладнення в молодому та літньому віці).

Комітет експертів ВООЗ класифікує вторинні артеріальні гіпертензії за етіологічною ознакою, виділяючи 7 основних груп (адапто­вано за В.З.Нетяженком, Є.П.Свіщенко,1997):

1. Спричинені ліками або екзогенними факторами.

2. Захворювання нирок.

2.1. Ренопаренхіматозні гіпертензії;

2.2. Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія або ренінзалежна гіпертензія.

2.3. Ренопривна гіпертензія (медулярний некроз нирок).

3. Хвороби надниркових залоз.

А. Ураження кори надниркових залоз: хвороба та синдром Іценко-Кушинга, первинний альдостеронізм (хвороба Кона), вроджена гіперплазія надниркових залоз.

В. Ураження мозкової речовини надниркових залоз: феохромоцитома, хромафінні пухлини, розташовані поза наднирковими залозами, ракова пухлина; хвороби щитоподібної залози: гіпотиреоз, дифузний токсичний зоб, акромегалія, гіперпаратиреоз (гіперкальцемія).

4. Кардіваскулярні гіпертензії: атеросклероз аорти, коарктація аорти, аортити, аневризми аорти, еритремія, вади серця, хронічна застійна серцева недостатність.

5. Ускладнення вагітності (гестози вагітних).

6. Неврологічні захворювання: підвищення внутрішньочерепного тиску, пухлини, кисти, травми мозку, енцефаліт, апное підчас сну; бульбарний поліомієліт, хронічна ішемія мозку внаслідок звуження сонних і хребтових артерій, отруєння свинцем, талієм.

7. Артеріальні гіпертензії, індуковані хірургічним втручанням: постопераційна гіпертензія.

Дата добавления: 2015-10-24