Объективное исследование

Данный обследования в отделении патологии беременности

09.03.13
Допплерография маточно-плацентарно-плодового кровотока
нарушение кровотока 1А степени по правой маточной артерии

11.03.13
Биохимический анализ крови
билирубин общий 3,35 ммоль/л
глюкоза 3,2 ммоль/л
альбумин 36,73 г/л
АЛТ 9,5 ммоль/л
АСТ 14,1 ммоль/л
креатинин 61,0 ммоль/л
холестерин 6,83 ммоль/л
общий белок 63,2 г/л
мочевина 4,26 ммоль/л
железо 13,6 г/л
Общий анализ крови
эритроциты 4,1*10¹²/л
гемоглобин 129 г/л
лейкоциты 11,1*10⁹/л
палочкоядерные 14%
сегментоядерные 68%
лимфоциты 16%
моноциты 2%
тромбоциты 220*10⁹/л
гематокрит 36,0%
СОЭ 19мм/час

Коагулограмма
АЧТВ 37 сек
ПТИ 100%
фибриноген 2,8 г/л

17.03.13
Коагулограмма
АЧТВ 37 сек
ПТИ 100%
фибриноген 4,2 г/л

18.03.13
Биохимический анализ крови
билирубин общий 8,4 ммоль/л
глюкоза 4,0 ммоль/л
альбумин 37,94 г/л
АЛТ 10,0 ммоль/л
АСТ 17,9 ммоль/л
креатинин 58,0 ммоль/л
холестерин 6,35 ммоль/л
общий белок 65,6 г/л
мочевина 4,51 ммоль/л
Общий анализ крови
эритроциты 3,9*10¹²/л
гемоглобин 129 г/л
лейкоциты 10,5*10⁹/л
палочкоядерные 4%
сегментоядерные 76%
лимфоциты 17%
моноциты 3%
тромбоциты 196*10⁹/л
гематокрит 35,1%
СОЭ 19мм/час

20.03.13
Общий анализ мочи
белок 0,175 г/л
лейкоциты единицы в поле зрения
Суточная моча на белок
белок 0,25 г/л
объем 1190 мл

21.03.13
Общий анализ мочи
прозрачность мутная
белок 0,5 г/л
лейкоциты единицы в поле зрения
ураты +++

УЗИ плода
беременность 34 недели, головное предлежание, предполагаемый вес плода 2590 гр., предполагаемая дата рождения 02.04.13. ЗВРП на 3-4 недели – II степени. Маловодие

Заключение: за время лечения пациентки в отделении патологии беременности с 07.03.13 по 21.03.13 на фоне проводимой терапии снизилась лейкоцит- и эпителийурия. Но увеличилось количество белка и солей мочевой кислоты в моче.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: состояние удовлетворительное, внешность соответствует возрасту, телосложение правильное.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи: кожные покровы гиперемированы, преимущественно на лице и груди. Видимые слизистые физиологической окраски, влажные. Оволосение по женскому типу, умеренное. Ногти без особенностей.

Состояние подкожной жировой клетчатки:

питание удовлетворительное, распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, умеренное. Подкожные вены не выражены. Отеков нет. Вес 78 кг. Рост 168 см.

Молочные железы и соски:

форма и консистенция без особенностей. Уплотнения отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы:

подмышечные, затылочные, подчелюстные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система:

суставы физиологической формы, пассивные и активные движения в полном объеме, безболезненно. Развитие мышечной системы соответствует возрасту, тонус достаточен, при пальпации мышцы безболезненные.

Дыхательная система:

дыхание носовое, голосовое дрожание проводится над всеми участками легких, при сравнительной перкуссии – ясный легочный перкуторный тон над всей поверхностью легочной ткани, в легких дыхание везикулярное, хрипов и других патологической шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:

верхушечный толчок визуально не определяется, при пальпации определяется в 4 межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии сердечные граници незначительно уплощены в вертикальном размере за счет незначительного расширения горизонтальных. При аускультации сердцебиение ритмичное, ритм правильный, патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС 70 ударов в минуту, АД 130/80 на обеих руках.

Мочевыделительная система:

Поясничная область без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный, болезненности по ходу мочеточников с дорсальной поверхности тела не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система:

щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Наружное исследование

осмотр: форма живота нормальная, соответствует сроку беременности в 38 нед.

пальпация: тонус матки нормальный, матка безболезненна.
положение плода:

a. Первый прием – В дне матки пальпируется округлое образование мягкой консистенции

b. Второй прием – с правой стороны матки, ближе кпереди пальпируется плотное продольное образование – спинка плода - 2 позиция передний вид

c. Третий прием – пальпируется плотное округлое образование – головка

d. Четвертый прием – головка подвижна, находится над входом в малый таз.

перкуссия: симптом флюктуации отрицательный

аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, ритм правильный, точка наиболее отчетливого выслушивания сердцебиения справа ниже пупка. ЧСС 140-150 ударов в минуту.

измерения:

Живота:

а Высота стояния дна матки 34 см, соответствует 37-38 нед беременности.

б Окружность живота 99 см

в От лона до пупка – 21 см, от пупка до мечевидного отростка 22 см

Таза:

г Distantia spinarum - 25 см.

д Distantia cristarum - 28 см.

е Distantia trochanterica - 31см.

ж Conjugata externa 19см.

з Прямой размер выхода и п оперечный размер выхода – измерение данных размеров затруднено, поскольку у пациентки была проведена эпизиотомия.

и Вертикальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса:12см и 11см.

к Индекс Соловьева - 17 см.

л Предполагаемый вес плода в г. По Жордания: ПВП = ВДМ (см) х ОЖ (см)=34*99=3366 гр.

Исходные данные	Срок беременности	Срок родов
По менструации 26.06.12	38 нед	02.04.13
По УЗИ 21.03.13.	34 нед	02.05.13
По первой явке 18.09.12. – 11 нед	37-38 нед	10.04.13
По первому шевелению 20.11.12	37-38 нед	10.04.13

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Дата 21.03

Осмотр: Наружные половые органы без особенностей, оволосение по женскому типу, патологических образований нет, преддверье влагалища цианотично.

Осмотр в зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, цианотична, укорочена до 2х см, средней плотности. Выделения слизистые, светлые.

Бимануальное исследование: Влагалище нерожавшей. Шейка матки в проводной оси малого таза. Наружный зев на уровне седалищных остей. Цервикальный канал средней плотности, проходим для 1 поперечного пальца до внутреннего зева. Слизистая оболочка влагалища влажная. Своды влагалища глубокие. Костное кольцо без экзостозов. Диагональная конъюгата 12 см.

Заключение: незрелость шейки матки.

ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Вторая беременность 38 недель. Первые роды. Головное предлежание. 2-ая позиция, передний вид.

Осложнения беременности: Преэклампсия легкой степени тяжести. Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Нарушение кровотока II ст. СЗРП II ст. Маловодие.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: Уреаплазмоз. Первичное бесплодие (8 лет). Самопроизвольный аборт (март 2012 г).

Дата добавления: 2015-10-24