Выписной эпикриз.

Ермакова Елена Николаевна 29 лет поступила в отделение патологии беременности 7 марта 2013 года с диагнозом: преэклампсия легкой степени тяжести, по направлении участкового гинеколога. Пациентке было проведено обследование, включающее общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, УЗИ плода, почек и УЗГД плаценты.

Результаты обследования:

1. АД 110/80-120/85

2. Протеинурия 0,2 г/л, ураты +++

3. УЗИ почек – неспецифические изменения обеих почек с повышенной эхогенностью, единичный микролит слева.

4. Фетометрия – на сроке 34 нед среднее отставание в развитии плода составляет 3-4 недели. Маловодие.

5. УЗГД маточно-плацентарного-плодово кровообращения - нарушение кровообращения по правой маточной артерии I А степени.

На основании полученных результатов, данных анамнеза диагноз был подтвержден и расширен:

Основной диагноз: Вторая беременность 38 недель. Головное предлежание. 2-ая позиция, передний вид. Первые роды.

Осложнения беременности: Преэклампсия легкой степени тяжести. Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Нарушение кровотока I А ст. СЗРП II ст. Маловодие.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: Уреаплазмоз. Первичное бесплодие (8 лет). Самопроизвольный аборт (март 2012 г).

С данным диагнозом пациентка оставлена на лечение в отделении патологии беременности на период с 34 по 38 неделю. В течение данного срока пациентка получала консервативную терапию, включавшую:

1. Rp.: Dragg. Kanefroni – N 60

D.S. по 2 дражже 3 раза в день

2. Rp.: Sol. Magnii sulfati 20% - 5 ml

D. t. d. N 14 in amp.

S. в/в капельно 1 раз в день

3. Rp.: Prepidili

D.S. 1 мг геля в задний свод влагалища

4. Rp.: Sol. Actovegini 10% - 250 ml

D. t. d. N 14

S. в/в капельно 1 раз в день

На сроке 38 недель при повторной фетометрии и УЗГД маточно-плацентарного-плодово было обнаружено ухудшение маточно-плацентарного-плодово кровотока до II степени.

Основной диагноз: Вторая беременность 38 недель. Головное предлежание. 2-ая позиция, передний вид. Первые роды.

Осложнения беременности: Преэклампсия легкой степени тяжести. Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Нарушение кровотока II ст. СЗРП II ст. Маловодие.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: Уреаплазмоз. Первичное бесплодие (8 лет). Самопроизвольный аборт (март 2012 г).

Учитывая доношенный срок беременности, СЗРП II ст, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения II ст, а так же явления преэклампсии легкой степени тяжести пациентке планировалось досрочное родоразрешение на сроке 38 нед через естественные родовые пути после стимуляции созревания шейки матки. Посредством амниотомии планировалось провести стимуляцию родовой деятельности.

23.03.13 в 02:45 у пациентки отошли светлые воды. Период раскрытия прошел без особенностей. Во втором периоде родов пациентке был поставлен диагноз: угроза разрыва промежности, после чего была проведена перинеотомия. В раннем послеродовом была отмечена задержка отделения последа. Было принято решение о ручном отделении последа. Анестезиологом назначено двукратное в/в введение Sol. Ketamini 5% - 2,0; Sol. Atropini sulfati 0.1% - 1,0; Sol. Suprastini 2% - 1,0

Послед удален частями – распался при выведении на сегменты.

Родилась живая девочка. По Апгар 6-8 баллов. Вес 2300 гр, рост 46 см, размер головки 30 см, окружность груди 29 см. Был произведен первичный туалет новорожденного: снятие первородной смазки, очистка рото- и носоглотки. Обработка и окончательная перевязка пуповины, профилактика бленнореи Sol. Collargoli 1% в глаза.

Пациентка с ребенком переведена в послеродовое отделения. В послеродовом периоде для профилактики гипотонических кровотечений проводилась терапия окситоцином и цефтриаксином. Выявлена аллергическая реакция на оба препарата. В послеродовом периоде выявлено выпадение геморроидального узла.

Пациентка выписана из родильного дома на 5-е сутки после родоразрешения в удовлетворительном состоянии с ребенком.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наблюдение врача женской консультации (1-я явка через 7 дней);

2. Половая жизнь в течении первых 6 недель после родов не рекомендуется.

3. Из рациона исключить острое, горькое, сильно соленое, копченое.

4. Консультация проктолога.

5. Консультация аллерголога.

6. Первая явка к участковому педиатру в 1 мес.

7. Ограничения тяжелой физической нагрузки.

Дата добавления: 2015-10-24