ISO 06 08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 Б5 60 70 80 ЭО 1ОО 110 120 130 140

Рис. 9. K-File (дриль Керра) — инструмент для расширения корневого канала.

I

Р О

X —

S >—

io ■

Ol

av
	О
се
fa	NСП
so
	u
	о
"S	со
CO	(Л
6d
О
О
•1
о

31 mm "27 mm"

\

О о

-1

О

Е

S 43

ХГ.

Л

о

21mm 25 mm 31 mm

S^ifci

08 10 IS 2 0 25 3 0 35 40 45 50 5B 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Рис. 12. Headstrem File (Бурав Хедстрема) — инструмент для выравнивания стенок корневого канала.

t

E

In

3 Л

On)

Рис. 13. Rasp (рашпиль) — инструмент для расширения корневого канала.

j

12 3 4

Long I__ ||_ II_ II I ex. long

12 3 4 12 3 4

Рис. 15. Каналонаполнитель Lentulo — инструмент для пломбирования корневого канала (вручную).

___________________________ - 33 -_______________________

к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого раз­мера инструмента — 050-060, сохранял размер верхушечной части канала — 025.

В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что по­зволяет создать форму конусообразной воронки от устья до вер­хушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в про­цессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раство­ром перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть ка­нала (до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а основная часть — 050-060 (по необходимости).

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстре­ма. Это очень эффективный и надежный инструмент при пра­вильном использовании. В силу того, что изготовляется он путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в ка­нал путем вращения до упора, так как при этом он легко лома­ется. Движения при его использовании должны быть скребущими от верхушки к устью канала. После вращения на полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при этом неровности стенок. При работе этим инструментом очень важно постоянно вымывать дентинные опилки.

Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап работы расширения канала. В первую очередь следует указать, что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности, при воспалении пульпы канал пломбируют до физи­ологической верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.

Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав разме­ром 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой произво­дилось расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится препарат ЭДТА. После чего производятся вращатель-

___________________________ - 34 -___________________________

ные движения римера с минимальным давлением. По достиже­нии резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, про­изводится электрометрический или рентгенологический конт­роль. Расширение верхушечного отверстия проводят строго соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025. На этом размере можно остановиться, так как он позво­ляет провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим нако­нечником. Работу ведут при небольших оборотах, минималь­ном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх, вниз). Нельзя останавливать машину при максимальном погру­жении инструмента в канал!,

Строгое соблюдение последовательности обработки канала практически исключает осложнения в виде облома инструмен­та и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводи­мого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не должно.

Расширение корневых каналов с использованием бормаши­ны в нашей стране не получило широкого распространения. Основной причиной, по нашему мнению, является недоста­точная техническая оснащенность. Попытка машинного рас­ширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента каналорасширителей и специальных наконечников заканчи­вается, как правило, перфорацией корня или обломом инст­румента.

Происходит это потому, что на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при враще­нии очень часто приводит к созданию ложного хода — перфо­рации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что обусловлено рядом причин: многократным использованием ин­струментов, приложением значительного усилия на наконеч-

___________________________ - 35 -________________________

ник, работой без применения ЭДТА для химического расшире­ния канала, скоплением дентинных опилок в канале.

Для обработки корневых каналов применяют эндодонтиче-ские наконечники и полный набор эндодонтического инстру­ментария.

На основании собственного опыта, считаем необходимым отметить, что расширение канала с использованием эндодонти­ческого наконечника значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию, а при правильной работе методика не более опасна, чем при ручной работе.

Методика расширения канала от большего размера к меньшему

Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему освое­на только в последние годы благодаря разработке более гиб­кого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу ко­нусообразную форму необходимого размера. Обычно начина­ют с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В про­цессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработ­ке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 дли­ны. На этом этапе делается рентгеновский снимок для выясне­ния направления расширения канала, а также для определения рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки (суже­ния канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фикси­руют в карте амбулаторного больного. Затем, последовательно

О2О

О2О

O25

ОЗО

O15

ОЗО

О2О

O25

- 36 -

Рис. 21. Расширение корневого канала от устья канала к верхушке корня.

заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035 расширяют канал до требуемого размера (рис. 21).

Выравнивание стенок канала, при необходимости, произво­дят при помощи бурава Хедстрема.

Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к это­му есть показания, вручную или с использованием ультразву­кового бурава и соответствующего аппарата.

Несколько слов о различии в механической (инструмен­тальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите. Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до анатомической верхушки, в то время как при периодонтите требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирова­ние канала на всю длину.

___________________________ - 37 -_______________________

Тщательная механическая обработка корневых каналов, не­обходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечи­вает надежность результатов лечения при пульпите и периодонтите в 93-95 % случаев.

Медикаментозная обработка

Этот вопрос имеет свою историю, которая начинается в конце прошлого столетия. В то время для обработки полости зуба после частичного или полного удаления пульпы или ее распада применялись антисептические повязки из карболовой кислоты или йодоформа. Производные фенола и йода длитель­ное время применялись в зубоврачевании, и они сослужили свою службу. Наряду с этим, проводилась работа по совер­шенствованию методов клинической обработки. Было установ­лено, что газообразный хлор и кислород оказывают выраженное антисептическое действие. Так, в 20-х годах на­шего столетия сформировался метод, основанный на выделе­нии газообразного хлора и кислорода непосредственно в корневом канале при использовании соли и кислоты. Этот ме­тод, получивший название метода Дубровина, стал широко применяться в зубоврачевании.

Получая хорошие результаты в плане антисептического действия, не обращали внимания на раздражающее действие кислот на периодонт. В дальнейшем от метода вынуждены бы­ли отказаться, и стали применять препараты, не оказывающие раздражающего действия на ткани периодонта. Следует, одна­ко, сказать, что производные фенола находят применение в ряде составов для обработки корневых каналов.

С учетом современных требований препараты, применяе­мые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям.

1. Оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы,
находящиеся в корневом канале.

2. Не раздражать ткани периодонта.

3. Не оказывать сенсибилизирующего действия.

- 38 -

4. Обладать способностью к глубокой диффузии в дентин-
ные каналы.

5. Быть химически стойкими и сохранять свою активность
при длительном хранении.

Так, 0,01-0,03 % раствор хлоргексидина оказывает активное действие на микрофлору корневых каналов. Успешно применя­ется 2-3 % раствор перекиси водорода. Освобождающийся кис­лород оказывает бактерицидное действие, а пеной вымываются органические остатки.

Хорошо себя зарекомендовал и получил широкое распрост­ранение гипохлорит натрия, 2,5-3 % раствор которого оказы­вает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органиче­ское содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала.

Обработку канала производят перед пломбированием. Для этого раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят на всю глубину канала и промывают его без значительного давления. Затем канал промывают дистиллированной водой, после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и ка­нал готов к пломбированию. Раствор гипохлорита натрия, вы­пускаемый рядом фирм, может иметь специальные названия. Так фирма Septodont выпускает стабилизированный раствор с 3 % содержанием очищенного гипохлорита натрия под назва­нием "Паркан".

Следует отметить, что кроме указанного препарата выпуска­ются и другие, которые успешно применяются в эндодонтии.

"Крезофен" — поливалентный не раздражающий бактери­цидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением корневой пульпы. После экстирпации пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю кре-зофена на 3-5 мин. Турундой удаляют избыток жидкости и ка­нал пломбируют. При лечении зубов с обострением воспалительного процесса в предварительно высушенный ка-

___________________________ - 39 -________________________

нал вводят турунду с "Крезофеном" на 3-4 дня, после чего ка­нал пломбируют.

"Гриназоль" — гель, содержащий метранидазол, оказывает действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для лечения зубов с обострением воспалительного процесса. По­сле удаления продуктов распада из кариозной полости и поло­сти зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал ос­вобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.

"Эндокал" — гель на основе гидрата окиси кальция — предназначен для устранения острых болей. После удаления продуктов распада из канала и промывания, его заполняют "Эндокалом" (не опасно попадание за верхушку) и ставят вре­менную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят, и во второе по­сещение после обработки канала можно производить его пломбирование.

"Эндотин" — спиртовой раствор антисептиков для обработ­ки каналов. Применяют для обработки каналов после удаления пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой корня, для снятия болей при пульпите и антисептической об­работки при хронических периодонтитах.

"Септомиксин сильнодействующий" — паста рассасываю­щаяся антибактериальная широкого спектра действия — при­меняется при лечении пульпита и периодонтита. При периодонтите с деструктивными изменениями костной ткани у верхушки корня канал заполняется "Септомиксином" на всем протяжении (лучше с выводом за верхушку) после медикамен­тозной обработки. "Септомиксин сильнодействующий" спо­собствует восстановлению костной ткани. Его применяют также для снятия явлений периодонтита после наложения мышьяковистой пасты. После полного удаления пульпы и ме­ханической обработки канал заполняется "Септомиксином" под временную пломбу. Боли прекращаются в течение не­скольких часов. В следующее посещение канал можно плом­бировать.

"Темпофор" — йодоформная рассасывающаяся паста — ис­пользуется при лечении зубов у детей с острыми и хрониче-

___________________________ - 40 -___________________________

скими периодонтитами. Паста оказывает дезинфицирующее действие, устраняет запах изо рта. Применение пасты "Темпо-фор" не исключает обычного механического расширения кана­ла и других методов обработки, позволяющих запломбировать его обычной пастой.

"Пульперил" — болеутоляющее и антисептическое средст­во — применяют для снятия болей перед наложением мышья­ковистой пасты, при неполной экстирпации пульпы, при медикаментозных (после наложения мышьяковистой пасты) и травматических периодонтитах. Препарат вносится на ватном тампоне в полость зуба или на турунде в корневой канал. По­сле прекращения болей приступают к обработке канала и пломбированию.

"Крезодент" (АО ВладМиВа) — жидкость для антисептиче­ской обработки корневых каналов. Препарат не оказывает разрушающего действия на периодонт, обладает хорошей про­никающей способностью. Используется для обработки канала перед пломбированием, можно оставлять в корневом канале на турунде на 3-4 сут.

"Канал-дез" (АО ВладМиВа) — препарат широкого спектра действия. Предназначен для антисептической обработки кор­невых каналов перед их пломбированием.

Пломбирование каналов

Прежде чем приступить к рассмотрению методики пломби­рования каналов — завершающего этапа эндодонтического ле­чения, следует рассмотреть один теоретический вопрос — степень заполнения корневого канала. Дело в том, что в 50-е годы отечественными стоматологами была выдвинута концеп­ция активной "заверхушечной" терапии зубов с периодонти­том, что означало выведение пломбировочного материала в очаг разряжения. Более того, ряд авторов рекомендовал выве­дение пломбировочного материала за верхушку и при лечении зубов с пульпитом. При этом следует указать, что в качестве пломбировочного материала использовался фосфатный цемент.

___________________________ - 41 -________________________

Достоинством его, в соответствии с концепцией активной "за­верхушечной" терапии, считалось то, что цемент после отвер­дения длительное время оказывает раздражающее действие на ткани периодонта и тем самым усиливает репаративные процессы костной ткани.

Мы фиксируем на этом внимание в самом начале раздела пломбирования корневых каналов потому, что до настоящего времени многие врачи-стоматологи придерживаются указан­ной теории.

В настоящее время является общепринятым, что пломбиро­вание канала при периодонтите должно производиться до вер­хушки корня, а в случае пульпита — до физиологического отверстия не доходя 1,0 - 1,5 мм до верхушки корня. Избы­точное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие следует считать осложнением. Это в первую оче­редь относится к фосфат-цементу, так как в качестве жидко­сти для замешивания цемента используется ортофосфорная кислота. В силу этого кислота выделяется из него не только до момента отвердения, но и в течение первых часов после плом­бирования. Следует учитывать и механический фактор. Фос­фат-цемент после отвердения не рассасывается, а образовавшийся твердый субстрат оказывает неблагоприятное действие на прилегающие ткани.

Материалы для пломбирования корневых каналов должны удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать раздражающего действия на периодонт, должны обладать ан­тисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

К настоящему времени получено большое количество мате­риалов, которые могут использоваться для пломбирования кор­невых каналов при пульпите и периодонтите. Не преследуя цель представить полный обзор по этому вопросу. Мы хотим дать основные группы материалов, которые применяются в на­стоящее время или применялись в недалеком прошлом.

___________________________ - 42 -___________________________

1. Цинк-фосфатные цементы: фосфат-цемент, гидрофосфат-
цемент.

2. Цинкооксиэвгенольные цементы: "Эвгецент-В", "Эвге-
цент-П" (АО ВладМиВа), "Эндобтур" (Septodont), "Кари-
осан" (Chemapol).

3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноло-
вая паста (ex tempore); "Эвгедент" (АО ВладМиВА); "Эн-
дометазон" (Septodont).

4. Пасты с гидрооксидом кальция: "Биокалеас", "Эндокал"
(Septodont).

5. Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: "АН-26",
"Термасил" (Dentsply), АН+.

6. Цемент из стеклоиономера: "Кетак-Эндо".

7. Материалы на основе рьзорцин-формалина: резорцин-
формалиновая паста (ex tempore), парацин, фтородент,
форфенан (Septodont), резодент (АО ВладМиВа).

Если пытаться дать общую характеристику всем группам материалов, то, за исключением фосфат-цемента, все они яв­ляются медленнотвердеющими, не оказывают раздражающего и токсического действия, большинство из них обладает проти­вовоспалительными свойствами.

Из указанной группы необходимо в первую очередь оста­новиться на препаратах, основу которых составляет резорцин-формалин. Отечественные препараты парацин, а также фтородент, форфенан, биопласт успешно применяются для пломбирования каналов как при пульпите, так и периодонтите. Однако этого нельзя сказать о результатах применения резор­цин-формалиновой пасты. Нами установлено, что из 156 иссле­дованных зубов (35 премоляров и 12 моляров), леченых с использованием резорцин-формалинового метода, у 60 зубов, каналы которых запломбированы до верхушки корня, деструк­тивные изменения в костной ткани выявлены в 1 случае, а из 96 зубов, у которых каналы запломбированы не до верхушки, изменения в териодонте обнаружены в 81 зубе, т.е. в 84,4 %.

___________________________ - 43 -________________________

Из приведенных данных следует, что широко распространен­ное мнение и глубокая убежденность врачей, что резорцин-фор­малиновый метод является "спасителем" при непроходимых каналах, не соответствует действительности. Если при использо­вании указанного метода корневой канал не пломбируется до верхушки корня, то в 85 % случаев, т.е. почти всегда, возникают деструктивные изменения в костной ткани.

Заслуживают положительной оценки пасты с гидроксидом кальция. Выраженное противовоспалительное действие позво­ляет применять их при наличии обострения процесса.

Из материалов на основе эпоксидных смол раньше других фирмой Denstply был разработан АН-26, позже "Термосил", АН+ (новая разработка) — применяется как наполнитель (гер-метик) при пломбировании гуттаперчей.

Заслуженное признание и широкое распространение получи­ли пасты на основе окиси цинка и эвгенола. В первую очередь следует указать на "Эндометазон" (Septodont), в состав кото­рого входят кортикостероиды. Порошок замешивают на эвге­ноле. В зависимости от консистенции ее используют для заполнения канала, а также в качестве наполнителя при плом­бировании гуттаперчивыми штифтами. Достоинством пасты яв­ляется ее антисептическое и противовоспалительное действие, которое продолжается до момента ее отвердения. Важно, что в канале паста не рассасывается, в то время как попадая за верхушку, она постепенно растворяется. Длительное примене­ние эндометазоновой пасты для пломбирования каналов при пульпите и периодонтите без штифта и с гуттаперчевым штиф­том позволяет рекомендовать ее в повседневной работе.

В настоящее время выпущена отечественная паста "Эвгедент" (АО ВладМиВА), которая предназначена для пломбирования ка­налов. Она пластична, хорошо прилипает к стенкам канала, рент-геноконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно твердеет. Применение ее в нашей лечебной практике позволяет рекомендовать для широкого использования.

Из других паст следует указать на "Крезопасту", и "Эсте-зон", применяемые для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы.

___________________________ - 44 -___________________________

"Крезопаста" — самотвердеющая паста — оказывает анти­септическое действие, а небольшое расширение объема после отвердения обеспечивает надежную обтурацию канала.

"Эстезон" — хорошо обтурирует канал, легко вводится и удаляется из канала, оказывает бактерицидное и антисептиче­ское действие.

^"Эндобтур" — пломбировочный материал для каналов, не оказывает раздражающего действия на ткани периодонта. Особенностью материала является надежность обтурации.

Штифты для пломбирования каналов

Основная цель применения штифтов — повысить надеж­ность обтурации канала зуба.

Различают штифты твердые — серебряные, пластмассовые и пластические — гуттаперчевые.

Серебряные штифты выпускаются в соответствии со Стан­дартами ISO 010-140. Достоинством их является рентгеноконт-растность. Указывалось на их бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Однако клинические наблюдения показали, что надежный успех лечения при перио­донтитах наблюдается только тогда, когда в канал вводится на­полнитель в виде пасты, а штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой).

Гуттаперчевые штифты выпускаются в строгом соответст­вии со стандартами ISO: 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50-140. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсиче­ского и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. Гут­таперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибко­стью. Эти качества позволяют надежно пломбировать как ши­рокие, так и тонкие искривленные каналы.

Различают основные и дополнительные гуттаперчевые штифты. Основные штифты, как говорилось выше, имеют стандартные размеры по ISO (015-140) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты.

___________________________ - 45 -________________________

Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-fine, fine, medium, large.

Гуттаперчевые штифты находят широкое применение для пломбирования каналов и используются двумя путями. В пер­вом, так называемом методе одного штифта, штифт использу­ют для получения надежной обтурации канала после введения в канал пасты. Второй путь — заполнение канала гуттаперчей методом бокового уплотнения штифтов (латеральная конденса­ция). В первом случае основу составляет паста, а штифт обес­печивает равномерность и надежность заполнения. Во втором случае основу составляет гуттаперча, а паста только смазывает стенку канала.

Гуттаперчевые штифты, применяемые для латеральной кон­денсации и пломбирования канала (метод одного штифта), из­готовлены из гуттаперчи)3-формы, обладающей высокой температурой плавления, плохой прилипаемостью и хорошей гибкостью. Существует гуттаперча и другой формы — а, кото­рая имеет низкую температуру плавления и обладает текуче­стью и прилипаемостью. Эти свойства позволили создать термафил — эндодонтический обтуратор, представляющий со­бой стержень (металлический или пластмассовый), покрытый й-гуттаперчей.

Методика пломбирования

Пломбирование включает следующие этапы.

1. Выбор метода пломбирования.

2. Подготовка материала и инструментов.

3. Изоляция зуба от слюны.

4. Антисептическая обработка.

5. Высушивание канала.

6. Пломбирование канала.

7. Рентгеновский контроль пломбирования.

8. Пломбирование полости.

'___________________ - 46 -___________________________

Пломбирование одной пастой. Пломбирование корневых каналов пастой без штифтов в ряде стран не проводят. Такой подход следует считать правильным, так как он не гарантирует надежную обтурацию канала. В нашей стране, в силу отсутст­вия гуттаперчевых штифтов в продаже и не владения методи­кой их использования врачами (в процессе обучения этому не уделялось внимания), пломбирование каналов пастой следует считать допустимым. После выбора метода пломбирования (од­ной пастой) необходимо произвести выбор пасты. При этом следует учитывать ряд моментов, но решающими являются: ди­агноз (пульпит, периодонтит, депульпирование интактного зу­ба), наличие деструктивных изменений в периодонте, степень прохождения корневого канала.

С учетом многочисленных наблюдений принято считать, что при наличии деструктивных изменений целесообразно приме­нять обтурирующие медленнотвердеющие пасты, оказываю­щие антисептическое действие: эндометазоновая, "Авгедент", "Эвгедент", "Эндобтур", "Эстезон" и др. Целесообразно при­менять пасты с содержанием гидроксилапатита, стимулирую­щие костеобразование. При депульпировании зубов, когда возможно сохранение остатков пульпы в разветвлении корне­вых каналов, целесообразно применение "Крезопасты", "Фор-фенона" и др., которые, увеличиваясь в объеме в процессе полимеризации, способны заполнить мелкие разветвления вер­хушки корня.

После выбора и подготовки материала выбирают нужный размер каналонаполнителя с учетом размера инструмента, ко­торым производилось расширение корневого канала. В соот­ветствии с существующими стандартами инструментов, если канал обрабатывался буравом и дрилем 030, 035, то следует использовать каналонаполнитель № 1 (красное кольцо); если инструменты 040, 045 — каналонаполнитель № 2 (синее кольцо); если инструменты 050, 055, 060 — каналонаполни­тель № 3 (зеленое кольцо), при обработке канала инструмен­тами 070, 080, 090 используется каналонаполнитель № 4 (черное кольцо). Необходимо проверить правильность враще­ния каналонаполнителя, так как при его вращении против ча-

___________________________ - 47 -________________________

совой стрелки паста в канал не поступит. Перед заполнением канала необходимо проверить глубину вхождения каналона­полнителя в канал. Чтобы паста не попала за верхушку корня, на каналонаполнитель целесообразно надеть резиновый огра­ничитель на длину, соответствующую длине корня.

После изоляции зуба от слюны, что достигается наложени­ем ватных валиков и введением в полость рта слюноотсоса, приступают к антисептической обработке и высушиванию по­лости зуба и каналов. Антисептическая обработка достигается промыванием канала из эндодонтического шприца 2,5-3 % раствором гипохлорита натрия или 0,03-0,05 % раствором хлоргексидина с последующим промыванием дистиллирован­ной водой. Высушивание полости зуба производят струей воз­духа, а канала — бумажными штифтами. Размер бумажного штифта должен соответствовать максимальному (последнему) размеру инструмента, которым производилось расширение ка­нала. Канал высушен, если бумажный штифт, достигший вер­хушки корня, не увлажнен, сухой. Если бумажный штифт увлажнен или окрашен кровью, то производят высушивание повторно. В случае кровоточивости в канал можно ввести на бумажном штифте раствор перекиси водорода или кровооста­навливающее средство "Ресестиптин" (Septodont). После оста­новки кровотечения канал высушивают.

Возникают серьезные затруднения при высушивании полости зуба и каналов при отсутствии воздушного пистолета. Примене­ние спирта, ацетона или хлороформа не совсем оправдано, так как они не снимают жировых отложений и противопоказаны при пломбировании композитами. Фирма Septodont разработала обезвоживающее и обезжиривающее средство "Гидроль", выпу­скаемое во флаконах по 45 мл и "Гидроль" в аэрозольной упа­ковке по 60 мл. Для высушивания "Гидролем" поверхность обрабатывают тампоном, смоченным препаратом, и дожидаются его испарения. При использовании "Гидриля" препарат распыля­ют и дожидаются его испарения. В корневой канал вводят ту-рунду, смоченную одним из препаратов.

Для пломбирования канала только пастой используется пас­та консистенции густой сметаны. Паста набирается на спираль

___________________________ - 48 -___________________________

каналонаполнителя, который без включения машины вводится в корневой канал до верхушки (на это указывает резиновый ограничитель), после чего машина включается на малые оборо­ты (100-120 об/мин) на 2-3 с, а затем каналонаполнитель медленно извлекается из канала при работающей машине. При повторном введении каналонаполнителя и работе машины на небольших оборотах целесообразно произвести уплотнение на глубине 2/3 и 1/2 длины корня.

Критерием оценки заполнения канала являются болевые ощущения во время пломбирования каналонаполнителем, если работа производится без анестезии. Однако после пломбиро­вания канала одной пастой должен быть рентгенологический контроль. С учетом того что для пломбирования корневых ка­налов применяются медленнотвердеющие пасты, после рентге­новского снимка можно произвести коррекцию пломбирования, если канал не запломбирован до верхушки.

Пломбирование полости зуба целесообразно произвести в следующее посещение, после отвердения пасты, так как нали­чие незатвердевшей пасты на масляной основе не обеспечива­ет необходимой адгезии постоянного пломбировочного материала.

Пломбирование одним штифтом. Показанием к примене­нию метода являются узкие, искривленные, труднодоступные каналы, когда нет уверенности в надежности пломбирования их пастами. Это каналы щечных корней моляров верхней че­люсти и передних корней моляров нижней челюсти, каналы первого премоляра верхней челюсти и др.

Дополнительным этапом при пломбировании каналов с по­мощью такой методики является подбор штифта. Обычно это дополнительные штифты. До пломбирования их необходимо ввести в канал и проверить глубину проникновения с учетом длины корня.

После подбора штифта зуб изолируют от слюны и промы­вают канал антисептическим раствором с последующем оро­шением водой. Затем зуб высушивают: полость зуба — струей воздуха, а каналы — бумажными штифтами. Введение пасты каналонаполнителем производят по той же методике, однако

___________________________ - 49 -_______________________

консистенция пасты должна быть менее густой, что позволит штифту достичь нужной глубины. Следует отметить, что при выборе каналонаполнителя, как правило, используется самый тонкий (№ 1) с красным кольцом и длиной не более 21 мм. После однократного введения пасты в канал на предваритель­но измеренную глубину вводят штифт. Так пломбируются 2 или 3 канала, после чего производят рентгеновский снимок. При правильном пломбировании канала на несколько суток накладывают повязку из водного дентина. Нельзя сразу после пломбирования канала штифтом убирать его избыток бором, даже турбиной, так как штифт при незатвердевшей пасте во время вращения бора извлекается из канала. При необходимо­сти в первое посещение следует срезать избыток штифта до уровня устья канала разогретым зондом или штопфером. Пломбирование кариозной полости целесообразно проводить в следующее посещение.

Методика латеральной конденсации предусматривает плом­бирование канала гуттаперчей. Производят это следующим образом.

1. Подбирают основной гуттаперчевый штифт (с учетом
размера канала).

2. Вводят эндогерметик (файлом, наполнителем).

3. Распределяют герметик по стенкам канала.

4. Вводят в канал основной штифт (до физиологического
отверстия).

5. Спредером, введенным на глубину на 1-2 мм меньше
длины канала, оттесняют штифт к стенке канала.

6. В образовавшееся пространство вводят дополнительный
штифт.

7. Повторяя указанную процедуру и в дальнейшем, запол­
няют канал гуттаперчей.

8. Срезают избыток гуттаперчи у устья канала горячим инс­
трументом.

9. Проводят вертикальную конденсацию в устье канала.

Подбирают основной штифт гуттаперчи, который соответст­вует размеру последнего инструмента, применяемого для об­работки канала.

- 51 -

___________________________ - 50 -___________________________

После изоляции зуба от слюны, медикаментозной обработ­ки и высушивания по указанной выше методике в канал вво­дят небольшое количество жидкой пасты или герметика для покрытия стенок канала. Затем основной штифт смазывают па­стой или герметиком и вводят его до физиологического отвер­стия, а боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала. В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штиф­том вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штиф­ту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает про­никать в канал (рис. 22). После этого убирают избыток гутта­перчевых штифтов разогретым инструментом и производят рентгеновский контроль. В соответствии с клиническими на­блюдениями, при латеральной конденсации имеет место очень надежное закрытие верхушечного отверстия.

Существуют и другие методы пломбирования гуттаперчей — вертикальной конденсации, или метод "теплой гуттаперчи", метод заполнения корневого канала растворенной в хлорофор­ме гуттаперчи. Возможна комбинация латеральной и верти­кальной конденсации. Однако основным является метод латеральной конденсации.

Пломбирование термафилом. Термафил представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть пластмассовыми, из нержавеющей стали, из титана.

Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту расширителя канала (от 020 до 140).

Для удобства работы при введении термафила в канал на стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых стержнях длина 2 7 и 2 9 мм.

Методика "Термафил" позволяет получить надежную апи­кальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обту-рирующей массы в канал при минимальной затрате времени.

Рис. 22. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми

штифтами.

А — введение в канал основного штифта (1) Б — прижатие основного штифта (1) спредером (2) к стенке

корневого канала В — введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к

стенке канала спредером (2) Г — введение в канал второго дополнительного штифта (4)

При этом обеспечивается эффективная обтурация как основ­ного канала, так и дополнительных боковых канальцев.

Используя термафил, можно провести объемную обтура-цию корневого канала всего за 30 с, и по качеству эта мето­дика не уступает другим.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании впрыскиваемой гутта­перчи. Это говорит о хорошей герметизации канала при ис­пользовании термафила. Кроме того, высокая эффективность при применении термафила обусловлена особенностью его

___________________________ - 52 -___________________________

конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а-фазы.

Гуттаперча СГ-фазы, нагретая до рабочей температуры, ста­новится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксиру­ется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обес­печивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтура-ционной массы. Методика "Термафил" позволяет ввести гуттаперчу в корневой канал и добиться надежной его обтура-ции.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с гер-метиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealapex). Эти пломбировочные материалы обладают оптималь­ной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отвердения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь­зуется печь "Термапреп", которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких минут. Одновре­менно можно нагреть 6 термафилов.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила

1. Включить печь "Термапреп" и прогреть ее до операцион­
ной температуры в течение 20 мин.

2. Сделать предварительно анестезию, так как апикальное
давление, возникающее при проникновении термафила, может
вызвать чувство дискомфорта.

3. После обработки канала установить размер окончатель­
ной рабочей длины, используя подходящий верификатор, на
котором резиновым стопором отмечают эту длину.

4. Выбрать термафил такого же размера и длины, как вери­
фикатор, который был использован для определения оконча­
тельной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то
начиная с размера 35 и выше металлический обтуратор можно

___________________________ - 53 -_______________________

предварительно согнуть. При сгибании могут возникнуть тре­щины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезнут при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 являются гиб­кими и необходимость в их сгибании возникает редко. Терма­фил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

5. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита
натрия в течение 1 мин, промыть, в 7 0 % спирте и высушить.

6. Нагреть обтуратор в печи "Термапреп".

7. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

8. Ввести небольшое количество пасты или герметика в ка­
нал, чтобы смазать стенки канала на всю его длину, используя
для этого бумажные штифты или каналонаполнитель.

9. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести
в канал на ранее определенную длину. Если канал был пра­
вильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого
состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. По­
сле введения обтуратора в канал в его устье скапливаются из­
лишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень
нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наибо­
лее широких каналов.

10. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый
штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из
нержавеющей стали отрезают с помощью острого конусовид­
ного бора на 1-2 мм выше устья канала. Для удаления титано­
вого носителя используют твердосплавный фиссурный бор.
Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до
удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необхо­
димости).

1 1, Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохра­нит случайное удаление гуттаперчи из устья.

12. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба, чтобы со­здать возможность доступа в другие каналы.

Повторить все указанные выше этапы, если у зуба несколь­ко каналов.

___________________________ - 54 -___________________________

После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, по­сле чего накладывают постоянную пломбу.

Дата добавления: 2015-10-24