Выписной эпикриз

6.02.2015г. Махиева Нюржан Мурадиновна 1943 г.р. поступила в терапевтическое отделение РКБ с жалобами на интенсивные приступообразные боли в левом и правом подреберье, эпигастрии, возникающие при употреблении жирной, жареной и острой пищи, опоясывающего характера, вздутие живота, частые запоры, сухость, горечь во рту, изжога, снижение аппетита, головные боли, головокружения, сердцебиение, повышение АД до 170 на 100 мм. рт. ст., общая слабость.

Из анамнеза: Считает себя больной более 5 лет, когда появились боли в верхнем отделе живота опоясывающего характера. Многократно лечилась амбулаторно. Принимала холинолитики, спазмолитики, желчегонные, ферментативные средства с улучшением. Настоящие ухудшения около 2 недель назад, болиприняли интенсивный характер, появились тошнота, горечь во рту, сухость во рту, снижение аппетита.

В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована в ТО №1 РКБ.

Страдает СД 2 типа, принимает диабетон МВ 30 мг, глюкофаж 500мг. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Артериальная гипертензия II ст. IV ст. риска.

Результаты исследований:

ОАК: Эр. 3,6 млн/л, Hb 121, ЦП 0,9, Лей. 9,7 тыс/л, Э 1%, Ю 0%, П 4%, С 64%, Л 30%, М 1%, СОЭ 5 мм/ч.

ОАМ: Цвет с/ж, реакция кислая, прозрачность полная, белок 0, Плос. 1-2 в п/з, Лей 2-3 в п/з, Эр 0.

Альфа-амилаза 107 ед/л (28-100)

Общий белок 59 г/л (62-85)

ЩФ 130 ед/л (30-120)

АЛТ 16 ед/л (до 35)

Билирубин общий 13 мкмоль/л

Мочевая кислота 5 ммоль/л (15-35)

Холестерин 3,2 ммоль/л (3-6)

Креатинин 62 мкмоль/л (53-97)

Сахар крови 7,7 ммоль/л (3,5-6)

Диастаза мочи 70 ед/л (16-65)

УЗИ ГДЗ заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ФЭГДС заключение: Недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, хронический катаральный гастрит, дуодено-гастральный рефлюс, косвенные признаки панкреатита.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования поставлен клинический диагноз:

Осн.:Хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции a/ф. Хронический холецистит, фаза обострения

Соп.: Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Артериальная гипертензия II ст. IV ст. риска. Сахарный диабет 2 типа.

Проведено лечение: панкреатин, анальгин, платифиллин, эритромицин, эналаприл, валсартан.

На фоне терапии отмечена положительная динамика: купировался болевой синдром, восстановился аппетит, стул.

Рекомендации:

1) Диета

2) Наблюдение врача по месту жительства.

Дата добавления: 2015-09-04