Anamnesis vitae

Паспортная часть

ФИО Махиева Нюржан Мурадиновна

Дата рождения 15. 07. 1943 год

Место проживания Черекский район, Герпегеж, Холамханская 45

Пенсионерка

Поступила 06.02.2015 год

Жалобы

На интенсивные приступообразные боли в левом и правом подреберье, эпигастрии, возникающие при употреблении жирной, жареной и острой пищи, опоясывающего характера, вздутие живота, частые запоры, сухость, горечь во рту, изжога, снижение аппетита, головные боли, головокружения, сердцебиение, повышение АД до 170 на 100 мм. рт. ст., общая слабость.

Anamnesis morbid

Считает себя больной более 5 лет, когда появились боли в верхнем отделе живота опоясывающего характера. Многократно лечилась амбулаторно. Принимала холинолитики, спазмолитики, желчегонные, ферментативные средства с улучшением. Настоящие ухудшения около 2 недель назад, болиприняли интенсивный характер, появились тошнота, горечь во рту, сухость во рту, снижение аппетита.

В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована в ТО №1 РКБ.

Anamnesis vitae

Родилась 15 июля 1943 году, была 3 ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Детских болезней не помнит. Tbc-, онко-, вирусные гепатиты, иппп отрицает. Вредных привычек нет. Маериально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез: аллергическая реакция (крапивница) на новокаин. Наследственность не отягощена. Страдает СД 2 типа, принимает диабетон МВ 30 мг, глюкофаж 500мг. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Артериальная гипертензия II ст. IV ст. риска. Проходила стационарное лечение.

Status praesens objectivus:

Общий осмотр. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Тип телосложения нормостенический. Рост – 163 см, масса тела – 62 кг, ИК 23 кг/м². Температура тела - 36,2ºС. Кожные покровы бледно-розовые, эластичность кожи хорошая. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствуют.

Органы дыхания.

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слегка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания – 20 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненность левых межреберных промежутков. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание в норме. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 98 см, при максимальном вдохе 101 см, при максимальном выдохе 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 2 см.

Перкуссия легких. Легочный звук.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи; над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, в нижних и боковых отделах слева – звучные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, ограниченный, неусиленный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

- правая – на 1см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье

- верхняя – на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему)

левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца 3+10 = 14 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая – левый край грудины в 4-ом межреберье

- левая – на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье

- верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца. Выслушивается акцент 2 тона над аортой. Частота сердечных сокращений 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильны.

Исследование сосудов. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 80 в минуту, хорошего наполнения, напряженный. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке – 135-85 мм рт. ст, АД на левой руке – 1135-90 мм рт. ст.

Дата добавления: 2015-09-04