Лечение гломерулонефритов

При ОГН необходимо госпитализация, постельный режим идиета 7А с резким ограничением жидкости (под контролем диуреза), поваренной соли (не более 1г в сутки) и белка (до 25-30 г в сутки). Затем при улучшении функции по­чек назначают диету 7В (поваренной соли до 15 г в сутки, белка до 80 г в сутки). Разгрузочные дни (рисово-фруктовые, сахарные) рекомендуются при выраженном отечном синдроме. При наличие очагов инфекции показан пени­циллин в дозе 3 млн ЕД в сутки в течение 8-14 дней или его синтетичес­кие производные.

При ХГН патогенетическая терапия включает глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты, антиагреганты,4- аминохинолины (делагил, плаквенил).

Глюкокортикоиды тормозят образование иммунных комплексов, подавляют си­нтез антител, стабилизируют клеточные мембраны,вызывают десенсибилиза­цию, подавляют вторичный гиперальдостеронизм.Они особенно показаны при нефротическом синдроме. Преднизолон назначают в дозе 60мг в сутки ку­рсом 3 недели. Затем дозу снижают на 5мг каждые 4 дня до 40 мг/с, после этого дозу уменьшают 2,5мг в течение 2-3 дней до 20мг/с при дости­жении хорошего терапивтического эффекта с исчезновением нефротического синдрома и протеинурии - преднизолон отменяют, поддерживающию терапию проводят делагилом. При улучшении, заключающемся в уменьшении отеков, но сохранении мочевого синдрома следует перейти на поддерживающие дозы преднизолона (10-20 мг/с в течении 6 месяцев и более).

При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов в течение 3 недель необхо­димо их постепенно отменить и назначить другие иммуннодепресанты.

Пульс - терапия глюкокортикоидами назначается при высокой активности

процесса: водят в/в 1000-2000 ME в сутки метипреда в течении 3-4 дней, затем проводиться поддерживающие лечение преднизолоном в дозе 20мг/сутки

Противопоказания к лечению глюкокортикоидами: - гипертонический и смеша­нный варианты ХГН, хр. гломерулонефрит при отсутствии выражение с активно­сти процесса.

Необходим контроль побочных эффектов применения кортикостероидов (арте­риальная гипертензия, стероидные язвы желудка, стероидный сахарный диабет, остеопароз и др.).

Цитостатики вызывают подавление клеточного и гуморального иммунитета, разрушают быстро пролиферирующие иммунокомпетентностью клетки. Показание: длительный процесс, гипертонический вариант ХГН, начальные приз­наки ХПН, противопоказания к глюкокортикоидной терапии, часто рецидивиру­ющий нефротический синдром, неэффективность предшествующей терапии.

При ХГН применяют циклофосфамид в дозе 2-3 мг/с, имуран (азатиоприн) - 1,5 – З мг/кг/с, хлоранбуцин (лейкеран, хлорбутил)-0,1-0,2 мг/кг/с длительно -8-12 месяцев и более. От назначения цитостатиков следует воздержаться, если нет уверенности, что больной в силу психологических особенностей личности сможет длительно применять их в амбулаторных условиях. Нефрологи отдают предпочтение циклофосфаму: 200мг в сутки -5 недель, затем 100мг в сутки-5 недель и 50 мг- 6 -8 месяцев.

Побочные проявления терапии цитостатиками: подавление костномозгового кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз при уменьшении числа лейкоцитов 9 3,0-10 лечение надо прервать), тромбоцитопения, анемия, особенно макроцитарная, обострения латентной инфекции, в т.ч. и туберкулеза, или ее присое­динение (пневмонии, мочевая инфекция), канцерогенное действие, расстройства половой функции, облысение.

Сочетанная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками у больных ХГН по­казана при состояниях, требующих быстрого эффекта, при необходимости стиму­лировать гемопоэз. С ориентиром правильной дозировки является достижении лейкопении, если ее нет, то доза цитостатиков не достаточна.

Пульс - терапия циклофосфаном приводится по схеме: 800-1400мг циклофос фаном, через 4-6 недель такое введение следует повторить. При ХПН дозу снижают в 2 раза. На 10-14 день проводят контроль лейкоцитов. В сре­днем на курс рекомендуется 6 гр. циклофосфана. Курс лечения от 1 до 30 меся­цев, за это время больные получают от 1-20 (пульсов). Побочные явления (пу­льс) -терапии -тошнота, рвота, головная боль.

Антикоагулянты (гепарин) уменьшает внутрисосудистую коагуляцию, улу­чшают процессы внутри почечной микроциркуляции, тормозит синтез антител, за­медляет образование иммунных комплексов, улучшает диурез и натрийурез, снижает АД, замедляет миграцию лейкоцитов, оказывает противовоспалительный эф­фект. Антикоагулянты показаны при нефротическом синдроме, отеках, резистентных к диуретикам (Начинающейся или быстро нарастающей ХПН, умеренной артериаль­ной гипертензии (АД=1бО/90) доза гепарина-5-10тысЕД 4 раза в день под кожно в переднию брюшную стенку. Курс 6-8 недель с постепенной отменой гепарина. Целесообразно на фоне гепарина применять реополиглюкин.

Антиагреганты - курантил ацетилсалициловая кислота, трентал-в качестве самостоятельной терапии используются только при гипертоническом варианте ХГН. В остальных случаях при всех клинических и морфологических вариантах их применяют в комбинации с другими патогенетическими средствами. Доза курантила 225-400, 600-800мг/с, курс 8-12 и более месяцев.

Плазмоферез используется при ХГН для удаления из плазмы циркулирующих нефротоксических веществ (антител к базальной мембране, медиаторов воспаления и т.д.). 4 л. плазмы заменяют с промежутком в 1-4 недели. Проводят от 3 до 18 процедур плазмофереза. Показаниями к плазмоферезу является: быстро прогресси­рующий гломерулонефрит, в первые выявленных ХГН с нефротическим синдромом, отсутствие эффекта от гормонов, цитостатиков, другой предшествующей терапии, а также не возможность (из-за противопоказаний) лечение гормональными и цито-статиками.

Препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил по 0,25г и 2,5г соответственно 1 раз в день длительно - от 8мес до 2 лет подряд) показаны при умеренной активности ХГН. Побочные явления лейкопения, поражения глаз.

В последние десятилетие во всем мире используются комбинированные курсы лечения ХГН.

Схема Кимкайд-Смит:цитостатики+глюкокортикоиды+гепарин+курантил в соответствующих дозах (четырехкомпонентная схема)

Схема Понтичелли: пульс - терапия глюкокортикоидами по 1000мг 3 дня/за

тем до конца месяца преднизолон 30мг в сутки, затем резкая отмена пред-низолона и назначение лейкерана 0,2мг на кг массы тела в течение 2-ого месяца; 3 месяц проводиться лечение, как в первый,4-ий месяц - как 2-ий.

Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфаном 1000мг 1раз в месяц в

течение 6 месяцев; затем 1000мг 1раз в 2 месяца курс 6 месяцев; на 2-ой 3-ий год ежеквартально вводить 1000мг, - на 4-ый и 5-ый год – 1000 мг 1раз в полгода; суммарная доза на весь курс-19г циклофосфана.

В последние десятилетия разработаны схемы дифференцированного лечения морфологических вариантов ХГН.

Мезанглиопролиферативный вариант: применяется циклофосфан или комбинация глюкокортикоидов сцитостатиками, а также курантил. При благоприятном течении (латентном клиническом варианте) показан делагил. При мезангиопролиферативном и мезанглиокапиллярном ХГН эффективно пульс-терапия циклофосфанол.

Мембранозный вариант следует начинать лечение глюкокортикоидами. При отсутствии эффекта добавляют цитостатики (по схеме Понтичелли). Высоко эф­фективно пульс-терапия циклофосфаном.

Липоидный нефроз начинают лечить гепарином;при отсутствии эффекта до­бавляют плазмоферез+глюкокортикоиды или цитостатики.

Фибропластический вариант лечат по схеме Стенберга. Можно применять пу­льс-терапию циклофосфаном, но эффективность метода при этом варианте бо­лее низкая, чем при других морфологических вариантах.

Быстропрогрессирующий ХГН: применяют схему Кинкайд-Смит+пульс-терапию глюкокортикоидами или цитостатики,плазмоферез.

Гломерулонефриты требуют терапии отечного или гипертонического синдро­мов.

При выраженных отеках назначают диуретики-фуросемид 80-120мг/с, при выраженной олигурии до 240-480мг /с очень хорошо при наличии отеков под­ключить прямые антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс. ЕД /с)или антиагреганты

(курантил до ЗОО мг/с).

Необходимо избегать потерь сразу большого объема жидкости (более 1,5-2 литра мочи в сутки), т.к. развивающаяся гиповолемия и гиперкоагуляция приводят к тромбозам (тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артер-рии, тромбозы мозговых синусов, вен бедра, голени). Помимо салуретиков при­меняют спиронолактоны, а также растительные мочегонные средства (отвар брусники, петрушки, можжевельника, цветов василька и т.д.).

Гипотензивная терапия заключается в назначении вазоделататоров (гидролазин, апрессин 10,0-120,0 мг/сутки, сиптатолитиков (метилдофа, допегит 500-1000 мг/с, клофелин 0,45 -1,5 мг/с)); препаратов раувольфии, антагонистов кальция (верапомил 240-480 мг/с), ингибиторов ангиотензинпревращающего фактора (капотен, капозид, аналаприл, энам, энап, каптоприл в дозе 15-20 мг в сутки).

В течение острого гломерулонефрита могут возникнуть осложнения,

требующие дополнительного лечения.

При угрозе ОПН, выраженной олигурии вводят до 1,0-1,5 л. в сутки. Мас­сивный диурез не следует допускать из-за опасности тромбоэмболии. При этом жидкость восполняют per os и назначают гепарин.

При острой сердечной недостаточности (сердечной астме, отеков легких)

надо срочно сделать кровопускание (300 мл), ввести внутривенно лазикс, се­рдечные гликозиды (строфантин 0,025 %-0,5-1,0 мл или другие) провести ней-ролептаналлгезию (таломонал 2 мл).

При эклампсии провести кровопускание 500 мл, а при отсутствии существенного улучшения через 30-минут - еще 500мл, ввести дроперидол (0,25% р-р 1-2 мл), или аминазин (2,5% р-р 2 мл), нитропруссид натрия капельно со ско­ростью 0,3-3,0 мкг/мин; 40% р-р глюкозы до 100-150 мл. Судороги снимают внутривенным введением, 5% седуксена или 1г. хлоралгидрата в клизме.

Теоретические вопросы:

1. Как определить понятие "гломерулонефрит" и каковы его основные клинические формы?

2. Что можно сказать о причинах развития гломерулонефрита?

3. Какие иммунологические механизмы повреждения почек при гломерулонефрите известны?

4. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при остром гломерулонефрите?

5. Какие патоморфологические изменения при подострой гломерулонефрите?

6. Чем характеризуется патоморфологические изменения при хроническом

гломерулонефрите?

7. Каковы заимоотношения между морфологическими формами и клинически­ми проявлениями при гломерулонефрите?

8. Что можно сказать о роли стрептококковой инфекции в развитии остро­го гломерулонефрита?

9. Каковы основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

10. Какие осложнения дает острый гломерулонефрит?

11. Каков прогноз при остром гломерулонефрите?

12. Чем характеризуется гломерулонефрит, связанный с отложением в клу­бочках иммуноглобулина А (болезнь Берже)?

13. Какова клиническая характеристика злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

14. Как определить понятие "хронический гломерулонефрит" и какова его связь с острым гломерулонефритом?

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их характеристики?

16. Для чего производиться биопсия почки?

17. Каковы принципы лечения острого гломерулонефрита и его осложнений?

18. Каковы принципы лечения злокачественного гломерулонефрита?

19. Каковы принципы лечения больных с хроническим гломерулонефритом?

20. Как предупредить развитие гломерулонефрита?

Дата добавления: 2015-08-17