Задача № 11. Раздел 3. Ревматология.

Больной Е, 37 лет, поступил в терапевтическое отделение. Основными жалобами при поступлении были слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 39 ˚С. Больной страдает хроническим алкоголизмом, после 4-месячного запоя обратился в наркологическую больницу г. Москвы и врачом приемного отделения направлен в стационар. Общая слабость и слабость в нижних конечностях беспокоят достаточно давно, усилились на момент выхода из последнего запоя, т.е. когда больной критически оценивал свое состояние. Снижение уровня НЬ отмечалось, со слов больного, при обследовании 1,5 года назад (были диагностированы ЖДА, хронический геморрой), в последующем не лечился. Повышение температуры тела с ознобами отмечает в течение 1,5 недель.

Состояние при осмотре расценивается как тяжелое. Температура тела 39,4 ˚С, озноб, резкая слабость, кожные покровы бледные, субэктеричность склер, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, короткий мезосистолический шум на верхушке. В динамике через 4 недели после поступления отмечено появление протодиастолического шума над аортой и в точке Боткина. ЧСС 100 в минуту, ритм правильный, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, пальпируется плотноватая безболезненная селезенка (при глубокой пальпации). В неврологическом статусе (конс. невролога) – полинейропатия алкогольного генеза.

В анализе крови: НЬ – 67 г/л, Эр – 2,1 * 10 12/л, Л. – 17,7*10 9/л, СОЭ 68 мм/ч. В биохимических анализах крови – общего белка 68 г/л, альбумин крови 32 г/л, сахар крови 6,8 ммоль/л, общий билирубин 38 ммоль/л, СРБ (++++). Повторные посевы крови на фоне антибиотикотерапии не дали резултата. В анализах мочи: белок – 0,33 г/л, эритроцитов – 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-3. На ЭКГ – синусовая тахикардия, промежуточное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка. При УЗИ орагнов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, спленомегалия, признаки хронического панкреатита, почки не изменены. Сцинтиграфия почек: умеренное снижение выделительной функции обеих почек. Рентгенологически (обзорный снимок + прямые томограммы) органы грудной клетки без патологии, имеется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости: с учетом клинико- лабораторных изменений КТ-картина может соответствовать цирротическим изменениям печени с развитием портальной гипертензии, гепатоспленомегалия, признаки хронического панкреатита. Органических изменений легких не выявлено, максимальные размеры внутригрудных лимфатических узлов – до 10 мм (данные за лимфопролиферативный процесс не получено). Сердце аортальной конфигурации, умеренно увеличено за счет левых отделов, перикард не утолщен, в полости его жидкости не отмечено.

Данные трансторакальной ЭХОКГ в динамике: на 5 день поступления – тахикардия, пролапс митрального клапана I степени; дистопированная хорда в полости левого желудочка; фракция выброса – 64%; митральная и трикуспидальная недостаточность I степени. На 10-й день поступления (более чем через месяц от начала заболевания): на задней створке аортального клапана визуализируется мелкие вегетации; полость левого желудочка расширена; признаки его объемной перегрузки; аортальная регургитация II степени.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какие клинические симптомы позволяют заподозрить ИЭ?

3.Какой метод исследования является определяющим для дифференциальной диагностики ИЭ?

4. Каковы предрасполагающие факторы к развитию ИЭ?

5. Какие внесердечные проявления возможны при ИЭ?

6. С какими заболеваниями наиболее часто приходится дифференцировать?

Дата добавления: 2015-08-02