Задача № 2 р

Больная 45 лет, учитель. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли и тугоподвижность суставов, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность, ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ 45 мм/час, реакция Ваалера - Роузе 1: 64, латекс-тест 1: 160.

Вопросы к задаче

1. Охарактеризуйте суставной процесс (артрит, артроз). Какой характер носят боли у данной больной? Какое заболевание наиболее вероятно?

2. Чем объясняется появление узур? Какова Ro-стадия суставного процесса? Какой признак указывает на данную стадию?

3. Какой базисный препарат целесообразно выбрать для лечения больной? Какие лабораторные показатели следует контролировать при назначении базисных препаратов?

4. Что следует назначить одновременно с базисной терапией?

5. Показано ли больной лечение препаратами антицитокиновой группы, каков их механизм действия?

Ответы на задачу № 2 р

1. Боли и припухлость суставов, узурация и анкилозы на рентгенограмме, увеличение СОЭ - признаки артрита. Боли носят воспалительный характер, о чем свидетельствуют постоянство болей в течение суток и сочетание их со значимой утренней скованностью. У больной ревматоидный артрит (РА): боли в суставах в сочетании с утренней скованностью, типичное поражение мелких суставов кистей, наличие узур, эпифизарного остеопороза и анкилоза на рентгенограмме, увеличение СОЭ, положительные серологические реакции на наличие ревматоидного фактора (РФ), свидетельствующие о ревматоидном артрите. Особенность болевого синдрома при ревматоидном артрите - усиление болей в ранние утренние часы. Особенность боли связана с нарушением физиологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками.

2. Появление узур обусловлено воздействием паннуса: а) обилием нейтрофилов, выделяющих повреждающие протеиназы; б) механическим давлением паннуса на хрящ и подлежащую кость; с) воздействием тканевых фагоцитов, секретирующих цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.). Рентгенологическая стадия IV. На IV рентгенологическую стадию указывает наличие анкилозов.

3. При средне тяжелом течении РА целесообразно начинать базисную терапию цитостатиком – метотрексатом. Необходимо контролировать содержание белка и эритроцитов в моче, лейкоциты, тромбоциты, эритроциты в периферической крови; трансаминазы крови. Эффекта следует ожидать через 3-4 месяца.

4. Вместе с базисным препаратом необходимо назначить один из группы НППС.

5. Препараты антицитокинового действия подавляют синтез провоспалительных цитокинов - ФНО-α и ИЛ-1, которые играют большую роль в патогенезе РА. К препаратам антицитокинового действия относятся, в частности, моноклональные антитела (мАТ) к ФНО-α под названием инфликсимаб (ремикейд). Препарат может использоваться в сочетании с метотрексатом, если последний не оказывает явного эффекта.

Дата добавления: 2015-08-02