Фиксация с помощью замковых креплений

Замковые крепления (аттачмены) — это механические устройства, состоящие из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах (рис. 4).

В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб.

Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высоко эстетический результат. Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры (рис.5):

а) окклюзионный упор;

б) стабилизирующая часть;

в) ретенционная часть.

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера.

Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при применении опорно-удерживающих кламмеров.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, то есть «дробят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Рис.4. Замковое крепление: матрица (а), патрица (б)

Рис.5. Основные части замкового крепления: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Фиксация с помощью телескопических коронок

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза.

Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления (рис. 6):

• окклюзионный упор;

• стабилизирующая часть;

• ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками коронок.

Ретенция осуществляется за счет силы трения между внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить окклюзионный упор.

Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может использоваться при «ослабленных» опорных зубах.

Рис.6. Телескопическая система: а — первичная коронка, б — вторичная коронка. Основные части телескопической системы: в — окклюзионный упор, г — стабилизирующая часть, д — ретенционная часть.

Магнитная фиксация Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями (рис. 7): • опорная; • ретенционная.

Рис.7. Магнитный фиксатор

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

• постоянная ретенция;

• осевая нагрузка;

• активация не является необходимой;

• не нужна соосность опор;

• несложная гигиена полости рта.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза).

Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

СПОСОБЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Податливость слизистой оболочки, по данным различных исследователей, в 10-50 раз больше, чем естественная подвижность опорного зуба.

Поэтому, при жестком закреплении съемной части протеза на опорных зубах, базис под действием жевательного давления может совершать микро движения на величину податливости слизистой оболочки. При этом большая часть нагрузки передается через жесткое крепление на опорные зубы, и может создаваться эффект «консоли», выражающийся в наклоне опорных зубов в сторону дефекта

Рис.8. Эффект «консоли» при жестком креплении съемной части протеза к опорным зубам

Таким образом, основной задачей при протезировании концевых дефектов зубных рядов является достижение оптимального распределения жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче давления на эти ткани и способствовать сохранению их нормального функционального состояния. Мнения специалистов о методах решения этой проблемы различны.

Много лет ученые стоматологи-ортопеды пытаются решить проблему протезирования при концевых дефектах зубных рядов, разрабатывая способы, позволяющие, во-первых, уменьшить вертикальную нагрузку, приходящуюся на альвеолярный гребень, во-вторых, сделать ее равномерной по всему альвеолярному гребню и, в-третьих, рационально распределить ее между альвеолярным гребнем и опорными зубами. Основное внимание при этом направлено на поиск оптимального вида крепления съемного протеза.

На всем протяжении существования съемных протезов ученые пытались разработать такое крепление съемной части протеза к опорным зубам, которое позволяло бы устранить эффект «консоли», а это возможно только тогда, когда между съемной и несъемной частью устраняется жесткое соединение.

Такие дробители нагрузки разрабатывались для бюгельных протезов с опорно-удерживающими кламмерами, для комбинированных протезов с замковыми креплениями или телескопическими коронками.

Для комбинированных протезов с замковыми креплениями существует несколько вариантов подобных дробителей нагрузки:

• дробители, не ограничивающие перемещение седла протеза в вертикальном направлении;

• дробители с вертикальным упором, допускающие вертикальные и/или ротационные движения базиса;

• дробители, имеющие пружинящую связь между ретенционными элементами и седлами протеза.

К первому виду дробителей нагрузки относят аттачмены со скользящим креплением типа Roach (рис. 9).

У подобного крепления (лабильное замковое крепление) полностью отсутствует окклюзионный упор, поэтому вся жевательная нагрузка переносится на слизистую оболочку.

Аттачмены типа Roach выпускаются многими фирмами (Degussa/Degudent, CM, Heraeus Kulzer) в различных модификациях.

Рис.9. Аттачмен Roach

Этот вид дробителей имеет недостатки, свойственные пластиночным протезам: недостаточная стабилизация протеза при боковой нагрузке, недостаточное удержание протеза при вертикальном перемещении, передача всей жевательной нагрузки на альвеолярный гребень.

Ко второй группе дробителей нагрузки относят устройства с вертикальным упором (полулабильные замковые крепления).

В начале действия жевательной нагрузки базис протеза может перемещаться вертикально и/или совершать дистальную ротацию на величину податливости слизистой оболочки, затем оставшаяся нагрузка передается на опорные зубы.

Имеется большое число вариаций этих устройств, все они снабжены шарнирами с горизонтальной осью и/или вертикальным скользящим элементом

Рис. 10. Дробитель с вертикальным упором — шарнир с горизонтальной осью (движение базиса — дистальная ротация).

Величина нагрузки на слизистую оболочку при этом типе дробителей зависит от точки приложения силы к седлу протеза, распределение нагрузки под базисом протеза происходит неравномерно.

Большая часть нагрузки передается на слизистую оболочку в области дистального края базиса протеза. Дробители нагрузки с пружинящей связью ретенционных элементов с седлами протеза могут быть двух типов.

В конструкцию замкового крепления первого типа входит пружина, позволяющая амортизировать жевательное давление, например аттачмен Dalbo S фирмы СМ (рис. 11). Второй тип имеет двойную, или расщепленную дугу, верхняя часть которой соединена с креплением, а нижняя — с седлами протеза (рис. 12).

Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью.

Кроме комбинации различных частей фиксаторов (наличие или отсутствие окклюзионного упора), позволяющей перераспределять жевательное давление между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа, повышенная вертикальная нагрузка на опорные ткани при концевых дефектах зубных рядов может быть уменьшена несколькими способами:

• путем уменьшения площади окклюзионной поверхности искусственных зубов и укорочения длины искусственного зубного ряда;

• увеличением числа опорных зубов и увеличением площади базиса протеза;

• применением эластичных базисных подкладок и дробителей нагрузки;

• с помощью предварительной компрессии слизистой оболочки во время получения оттисков.

Рис.11. Аттачмен Dalbo S

Рис.12. Дробитель нагрузки с расщепленной дугой

Вертикальное давление на седловидную часть протеза во время жевания может быть уменьшено путем сокращения размеров окклюзионной поверхности искусственных зубов. Это может быть осуществлено как в отношении переднезадних размеров, так и ширины зубов.

При этом можно использовать клыки вместо премоляров, премоляры вместо моляров или ставить более узкие искусственные зубы. Соотношение площади базиса концевого седла, покрывающего альвеолярный отросток, и числа искусственных зубов также имеет важное значение. Искусственные зубы должны занимать не более ²/з длины базиса протеза.

Давление на слизистую оболочку можно уменьшить увеличением площади базиса протеза. Считается, что перекрытие верхнечелюстных бугров, а на нижней челюсти ретромолярного пространства, базисом протеза уменьшает его погружение в слизистую оболочку протезного ложа на 10%.

Таким образом, обобщив данные литературы, можно сформулировать следующие требования к конструированию седловидных частей базиса протеза:

• границы седловидных частей базиса должны быть по возможности расширены;

• дистальная треть базиса не должна подвергаться нагружению;

• мезиальный край базиса должен опираться на зуб.

Вертикальное давление на седло протеза может быть уменьшено введением в его конструкцию эластичных базисных элементов. Положительные качества подобных амортизаторов заключаются в уменьшении до определенных пределов нагрузок на слизистую оболочку.

К подобным дробителям нагрузки относят эластические подкладки между зубами и базисом или внутри базиса, а также подкладку на обращенной к слизистой оболочке поверхности базиса протеза.

Недостатки перечисленных амортизаторов заключаются в том, что эластичный элемент со временем стареет, твердеет, становится пористым, адсорбирует остатки пищи, микроорганизмы, нарушает микроэкологию полости рта и, кроме того, может быть причиной неприятного запаха изо рта.

Одним из способов уравновешивания разной степени подвижности опорного зуба и податливости слизистой оболочки протезного ложа при жевательной нагрузке является компрессионный метод получения оттисков.

Обычно функциональные оттиски получают под произвольным давлением, которое по величине часто не совпадает с жевательной нагрузкой, приходящейся на протез. Поэтому некоторые авторы предлагают получать функциональные оттиски под жевательным давлением.

При этом полагают, что перемещение седла будет происходить более вертикально. Оказалось, что незначительная начальная нагрузка на протез сжимает слизистую оболочку почти так же, как и максимальная, и предварительное сжатие десны не дает ожидаемого результата.

Несмотря на это, применение компрессии слизистой оболочки протезного ложа во время оттиска некоторые авторы рекомендуют и в настоящее время как один из способов выравнивания нагрузки на слизистую оболочку.

Методы распределения жевательного давления при протезировании концевых дефектов зубных рядов являются одной из самых спорных и до конца не решенных проблем в современной ортопедической стоматологии. Особенно это касается применения замковых креплений.

Условно все существующие мнения по этому вопросу можно разделить на несколько теоретических концепций. Первая концепция поддерживает использование жестких замковых креплений в комбинированных протезах без дистальной опоры.

Ее сторонники указывают на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным базисом протеза может обеспечить сохранность опорных зубов, а использование полулабильных или лабильных аттачменов приводит к повышенным нагрузкам на альвеолярный гребень и к его резорбции.

Шарнирное соединение базиса протеза с зубом практически не находит поддержки в современной литературе по протезированию. R. Marxkors (1982) установил, что не только при шарнирном соединении, но и при наличии эластичной подкладки зачастую возникает прогрессирующая деструкция альвеолярной кости под базисом протеза.

Кроме того, R. Marxkors (1997) утверждает: «Недостатком большинства видов соединений — подвижного, условно жесткого, шарнирного и упругого, является быстрая утрата окклюзионного единства между естественными и искусственными зубами.

Дизокклюзии вызывают бруксизм и являются причиной миоартропатии. Все опыты и размышления логично приводят к жесткому соединению между протезом и оставшимися зубами». Другая концепция поддерживает применение полулабильных замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов.

Ее сторонники утверждают, что применение жестких замковых креплений может привести к повышенной нагрузке на опорные зубы и, как следствие, к их наклону в сторону дефекта, перелому коронковых частей, расцементировке искусственных коронок и подвижности опорных зубов.

Поэтому при определенных клинических условиях при концевых дефектах следует применять дробители нагрузки. Так, например, L. Kobes (1982) советует применять шарнирные крепления при хорошо выраженном альвеолярном гребне I или IV типа по Elbrecht (Приложение 4), его прямолинейной форме в сагиттальной плоскости, при возможности максимально расширить площадь базиса протеза.

При этом шарнир должен устанавливаться так, чтобы ось его вращения находилась под прямым углом к межальвеолярной и сагиттальной плоскостям челюсти.

Однако перед шарнирами ставится задача не только разрыва кинематики седла, они должны удовлетворять и другому критерию: обладать способностью восприятия горизонтальных усилий.

Если альвеолярный гребень под базисом протеза нагружен одинаково и равномерно, то костная ткань может положительно реагировать на подобную нагрузку.

Если же на седловидную часть протеза нагрузки распределяются неравномерно, то костная ткань отвечает деструкцией, что, в свою очередь, приводит к увеличению давления, и образуется порочный круг, сопровождающийся прогрессирующей атрофией костной ткани протезного ложа.

По мнению L. Kobes, эту задачу может решить использование шарнирного аттачмена, например шарнира Гербера фирмы Degussa/ Degudent (рис.13). Следующая теория известна под названием «концепция плавающего базиса съемного протеза».

Ее сторонниками предлагается применять интракоронарные аттачмены и литой металлический базис протеза, изготовленный на основе мукостатического оттиска альвеолярного гребня.

Рис.13. Шарнир Гербера при воздействии на протез жевательной нагрузки.

Поэтому в покое слизистая оболочка сохраняет свою анатомическую форму, а аттачмен только частично занимает свое место.

Под действием жевательной нагрузки слизистая оболочка протезного ложа смещается, принимая функциональную форму, а вертикальный ограничитель аттачмена вступает в контакт, противодействуя дальнейшей окклюзионной нагрузке.

Только в этой стадии съемный зубной протез в одинаковой мере опирается на зубы и альвеолярный гребень.

Оппоненты этой теории возражают, что при таком интракоронарном замковом креплении допускается только вертикальное перемещение базиса съемного протеза. В связи с этим аттачмен может производить неблагоприятное консольное силовое воздействие на опорные зубы.

Представитель еще одной научной школы T.Kerschbaum (1986) утверждает: «Биостатическая дилемма различной податливости между опорным зубом и слизистой оболочкой при протезировании концевых дефектов представляется устаревшей, так как клинические исследования показали, что степень податливости слизистой оболочки намного меньше, чем до сих пор считалось.

Оформление базиса протеза и форма альвеолярного гребня, имеют в отношении нагружения опорных зубов большее значение, чем вид крепления». Такой же точки зрения придерживался И. М. Изабакаров (1974), который утверждал, что следует принимать во внимание только величину общей податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Так, при округлой форме альвеолярного гребня различия в податливости и физиологической подвижности опорного зуба настолько незначительны, что их можно не учитывать.

Таким образом, не существует единой концепции по применению жестких или полулабильных фиксаторов при концевых дефектах зубных рядов, и каждый врач-практик выбирает наиболее импонирующую философию ортопедического лечения.

VI. План и организационная структура занятия

Дата добавления: 2015-07-20