Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается в следующем. На раны входных и выходных отверстий накладывают повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета. Выпавшие через раневые отверстия внутренние органы (сальник, петля кишки) вправлять в брюшную полость нельзя. Их окутывают стерильными подушечками из перевязочного пакета и прибинтовы­вают к брюшной стенке. Раненому вводят 1 мл промедола шприц-тюбиком из индивидуальной аптечки. На медицинском пункте батальона раненым при необходимости исправляют или улучшают повязки, вводят повторно анальгетики и в первую очередь в положении «лежа» на носилках эвакуируют в медицинский пункт полка. Если представляется возможность, раненных в живот эвакуируют непосредственно в омедб, используя для этого обратный порожний рейс подвоза материальных средств.

Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте полка (МПП). Ранее наложенные повязки исправляют или заменяют. Выпавшие через рану брюшной стенки внутренние органы для предохранения их от высыхания накрывают смоченной стерильные 0,9 % раствором хлористого натра салфеткой и накладывают повязку. В холодное время выпавшие внутренности дополнительно укрывают ватно-марлевой повязкой и раненых эвакуируют в специальных спальных мешках. Перед эвакуацией на раненых заполняют первичную медицинскую карточку, вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина; антибиотики, анальгетики и по показаниям сердечные средства. Задерживают в медицинском пункте полка только агонирующих раненных в живот; им проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается ранен­ным в живот в отдельном медицинском батальоне дивизии (омедб) или отдельном медицинском отряде (омо). В приемно-сортировочном отделении выделяются следующие группы раненных в живот:

1) раненые с симптомами продолжающегося кровотечения, а также с эвентрацией внутренних органов (направляются в операционную в первую очередь);

2) раненые в состоянии травматического шока без симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения направляются в па­лату интенсивной терапии для раненых; после проведения интенсивной терапии в течение 1-2 ч - в операционную, вслед за первой группой;

3) раненые с проникающими ранениями живота, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии (направляются в операционную после оказания хирургической помощи раненым первой и второй групп);

4) раненые, у которых диагноз проникающего ранения остается неясным (производится лапароцентез; если патологиче­ского отделяемого не получено, они направляются в госпитальную палату для наблюдения, при получении крови или содержимого поврежденных полых органов — в операционную);

5) раненые с непроникающими ранениями живота и с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов (эвакуиру­ются в военный полевой хирургический госпиталь для легкора­неных (ВПГЛР);

6) агонирующие раненые с не совместимыми с жизнью повреж­дениями (направляются в госпитальную палату, где им проводится
симптоматическая терапия).

При поступлении большого числа раненных в живот в омедб (омо), когда невозможно всем своевременно оказать хирургиче­скую помощь, допустима эвакуация в специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот и таз тех раненых у которых нет признаков внутреннего кровотечения. При этом необходимо предусмотреть быструю и щадящую их доставку с использованием воздушного транспорта (вертолеты и самолеты). Главным условием спасения жизни раненных в живот является оперативное вмешательство — лапаротомия — с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. Наилучшие результаты лечения достигаются при выполнении операции в ранние сроки. Так, по американскому опыту боевых действий во Вьетнаме, хирургическое лечение раненных в живот в первые 2 ч после травм дает 90 % выздоровлений, через 4—12 ч — только 25 %, а после 12 ч выздоровление возможно как исключение.

Лапаротомия в омедб (омо) должна выполняться двухврачебной бригадой хирургов, работающих на двух операционных столах (на одном раненого готовят к операции, на другом оперируют). Одна бригада за рабочие сутки может выполнить 10—12 операций. Лапаротомию целесообразно проводить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, а при невозможно­сти дать наркоз — под местной анестезией.

Предоперационная подготовка зависит от характера поврежде­ния и общего состояния раненого. При большой кровопотере и продолжающемся внутреннем кровотечении противошоковое лечение, включая инфузионно-трансфузионную терапию, начинают перед операцией, продолжают во время операции и в послеопера­ционном периоде.

Важное значение имеет выбор операционного доступа. Разрез при лапаротомии должен обеспечивать хороший осмотр всех органов живота. Для этих целей наиболее рационален срединный разрез, который при необходимости может быть продлен вверх и вниз, дополнен поперечным разрезом вправо или влево. Другие виды доступа к органам живота, например, косопоперечные, трансректальные и параректальные применяются редко. Разрез по типу прогрессивного расширения раны брюшной стенки произво­дится только с диагностической целью, но как самостоятельный доступ для ревизии органов живота он себя не оправдал. Входные и выходные отверстия ран брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам.

Оперативное вмешательство при ранениях и повреждениях живота, производится в следующем порядке: лапаротомия, обнаружение источника кровотечения и его остановка. При этом кровь из брюшной полости быстро удаляют с помощью электро­отсоса и собирают в стерильную банку. Жидкая кровь должна быть реинфузирована раненому, если не обнаружено повреждения полых органов.

Методика реинфузии: кровь из брюшной полости собирают в стерильную емкость, добавляют на каждые 500 мл крови 0,3 мл гепарина, фильтруют через 3—4 слоя марли и вводят раненому.

Чаще всего причиной внутрибрюшного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждения сосудов брыжейки. Кровоточащие сосуды после наложения кровоостанавливающих зажимов перевязывают. При ранениях и разрывах печени нежизнеспособные ткани иссекают и накладывают кетгутовые швы с подведением к ране пряди сальника и трубчатых дренажей. С целью предупреждения холестаза, травматической гемобилии и уменьшения выделения желчи через рану при тяжелых ранениях печени производят холецистостомию. Поврежденные почка и селе­зенка чаще всего подлежат удалению. Исключение составляют ранения мелкими осколками, стреловидными элементами и иголь­чатыми пулями, когда возможны органосохраняющие операции, так как кровотечение останавливается или самостоятельно, или путем прошивания ран атравматической иглой. При ранениях поджелудочной железы производится остановка кровотечения из раны, марсупиализация или подводится к ране трубчатый дренаж через забрюшинное пространство.

Ревизию органов брюшной полости нужно проводить быстро, но в то же время бережно и последовательно, без эвентрации кишечника. Обнаружив повреждение стенки кишки, отверстие закрывают марлевой салфеткой, зажимают эластичным кишеч­ным жомом и продолжают осмотр следующих петель. Во время осмотра следует обратить внимание на каждый участок изме­ненной стенки кишки, субсерозную гематому необходимо вскрыть и убедиться в целостности мышечного слоя и слизистой обо­лочки. При подозрении на повреждение внебрюшинно располо­женных отделов толстой кишки необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку. При ранении желудка его заднюю стенку осматривают после рассечения желудочно-ободочной связки. При ранении двенадцатиперстной кишки ревизия ее задней стенки производится путем мобилизации по Кохеру с рассечением париетального листка брюшины по переходной складке. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки, почек и мочевого пузыря. По окончании осмотра принимается решение о характере и объеме оперативного вмешательства.

Собственно оперативное вмешательство должно включать наиболее простые и эффективные реконструктивно-восстановительные приемы, направленные на спасение жизни раненых, санацию и рациональное дренирование брюшной полости. Необхо­димо помнить о том, что раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов и поэтому следует производить по возможности органосохраняющие операции.

Раны желудка после экономного иссечения их стенок ушивают Двухрядными узловыми швами в поперечном направлении.

При ранении передней стенки двенадцатиперстной кишки накладывают двухрядный узловой шов в поперечном направлении а при ранении задней стенки рану ушивают и к ней внебрюшинно подводят трубчатый дренаж. Во время операции проводят назогастроинтестинальный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и энтерального питания в послеоперационном периоде. При выраженном сужении просвета двенадцатиперстной кишки после наложения швов на раны накладывается гастро-энтероанастомоз.

Раневые отверстия в тонкой кишке после экономного иссечения их краев ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Это позволяет избежать сужения ее просвета. При множественных ранах, расположенных близко друг к другу, обширных разрывах тонкой кишки и ее брыжейки с нарушением кровоснабжения стенки резецируют поврежденный участок с последующим восстановлени­ем просвета анастомозом «конец в конец».

Раны стенок внутрибрюшинного отдела толстой кишки ушива­ют узловыми трехрядными швами. При обширных повреждениях правой половины толстой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом «конец в бок». При обширных разрушениях левой половины толстой кишки произво­дится вмешательство типа операции Гартманна или резекция поврежденного участка с выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку.

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки раскрывают ишиоректальное пространство, по возможности ушивают раны в стенке кишки и подводят трубчатый дренаж. На сигмовидную кишку при этом накладывается противоестественный задний проход для отведения кишечного содержимого с целью профи­лактики возникновения тазовой флегмоны. При внутрибрюшинно ранении мочевого пузыря рана ушивается двухрядным швом, через уретру вводится постоянный катетер сроком на 9 дней, а при внебрюшинном ранении после ушивания раны производится эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки по Мак-Уортеру-Буяльскому.

При загрязнении брюшной полости содержимым поврежденных полых органов и явлениях разлитого перитонита полость брюшины промывают теплым раствором фурацилина 1:5000 или физиологи­ческим раствором хлористого натрия с постоянным отсасыванием жидкости. В малый таз устанавливается трубчатый дренаж с множественными отверстиями для перитонеальной перфузии в послеоперационном периоде и введения растворов антибиотиков. Операционную рану послойно ушивают. В дальнейшей судьбе раненных в живот большое значение имеет их послеоперационное лечение. После операции такие раненые нетранспортабельны, они переводятся в палату интенсивной терапии для продолжения лечения с участием анестезиолога-реаниматолога. В послеопераци­онном периоде важно восполнить кровопотерю, продолжать дезинтоксикационную терапию. Применение анальгетиков умень­шает боль, улучшает легочную вентиляцию. В госпитальную палату оперированные под эндотрахеальным наркозом должны доставляться после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием.

В первые 2-3 суток после операции раненые получают парентеральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазма, альбумин), 5 % раствора глюкозы с инсули­ном и поливитаминами, 1 % раствора хлористого кальция (в общей массе до 3—4 л за сутки), затем дозу растворов уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация содержимого из желудка с помощью тонкого зонда; внутривенно капельно вводится 3 % раствор хлористого натрия (до 300 мл), применяется полуспиртовый согревающий компресс на живот, проводится двусторонняя паранефральная блокада по А. В. Вишневскому.

Антибиотики вводят внутривенно, внутримышечно или внутри-брюшинно через трубчатый дренаж, оставленный для перитонеаль­ной перфузии.

Наиболее частыми осложнениями у раненных в живот в послеоперационном периоде являются разлитой перитонит, абсцессы брюшной полости (тазовые, межпетельные, поддиафрагмальные), эвентрация внутренних органов, спаечная ки­шечная непроходимость, пневмония.

При разлитом перитоните через дополнительные проколы в пра­вом и левом подреберье в поперечном направлении вводят дренаж­ную трубку с множественными перфорационными отверстиями. Концы дренажной трубки соединяют через тройник с системой для постоянного орошения брюшной полости антисептическими раство­рами, В полость малого таза для выведения перфузионной жидко­сти через прокол брюшной стенки вводят полихлорвиниловую трубку с несколькими отверстиями на конце. Во время операции также производится назогастроинтестинальное зондирование для удаления застойного желудочно-кишечного содержимого с целью дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции в стенках тонкой кишки. При технических трудностях проведения зонда через двенадцатиперстную кишку возможно применение интубации тонкой кишки по методике Ю. М. Дедерера (через гастростому) или И. Д. Житнюка (через подвздошную кишку в зоне илеоцекального угла).

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений у раненных в живот является острая спаечная кишечная непроходимость сопровождающаяся появлением схваткообразных болей в животе тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативное лечение: дренирование же­лудка с его промыванием, сифонная клизма, паранефральная блокада, согревающий компресс на живот. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, следует прибегнуть к релапаротомии и устранить препятствие, затрудняю­щее эвакуацию кишечного содержимого.

При эвентрации, причинами которой чаще всего бывают разлитой перитонит, нагноение послеоперационной раны, прежде­временная эвакуация по плохим дорогам, погрешности при ушивании брюшной стенки, диагностика не встречает больших трудностей. Раненый нуждается в срочном оперативном вмеша­тельстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли вправляют в брюшную полость, рану ушивают через все слои матрацными швами. На живот накладывается широкая повязка из простыни, полотенца или гипсовых бинтов.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом. Необходимо введение антибактериальных препаратов, систематическое проведение ды­хательной гимнастики и вибрационного массажа после введения анальгетиков или перидуральной анестезии. Эвакуировать ра­ненных в живот после операции на этап специализированной медицинской помощи при благоприятном течении послеопераци­онного периода разрешается не ранее 9—10-го дня, при эвакуации воздушным транспортом эти сроки могут быть сокращены в 2—3 раза.

Специализированная медицинская помощь раненным в живот оказывается в госпитальных базах фронта, в госпиталях, предназначенных для лечения раненных в грудь, живот и таз. Для этих целей используют ВПХГ, усиленные торакоабдоминальной группой из отряда специализированной медицинской помощи в которую входят торакальный и абдоминальный хирурги, уролог и гинеколог. На этот этап доставляются раненые, которым оказана хирургическая помощь в омедб или омо. Задача этапа специализированной помощи состоит в лечении возникающих осложнений: перитонита, внутрибрюшинных абсцессов, кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, эвентрации внутренних органов кишечных свищей и мочевых затеков. В условиях современной войны в специализированный госпиталь могут доставляться раненные в живот или таз, нуждающиеся в неотложных операциях и противошоковом лечении, непосредственно из очагов массового поражения, минуя этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе специализированной медицинской помощи в составе СВПХГ для раненных в грудь, живот и таз развертываются рентгеновское отделение и клиническая лаборатория, облегчаю­щие диагностику и соответствующую коррекцию лечения раненых этой сложной категории. В отделении для раненных в живот целесообразно иметь две операционные: для раненых, доставлен­ных непосредственно из очага массовых потерь, минуя омедб, и для раненых с возникшими осложнениями. Создается отдельная палата и отдельная перевязочная для раненых с кишечными и мочевыми свищами.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреж­дением мочеполовых органов осуществляется с участием уролога, а при ранениях и заболеваниях половых органов у женщин — с участием гинеколога.

В тыловых госпиталях Министерства здравоохранения продол­жается лечение раненных в живот, перенесших операции в связи с возникшими у них осложнениями (вентральные грыжи, спаечная болезнь, кишечные и мочевые свищи и др.).

На заключительном этапе лечения выносится экспертное решение военно-врачебной комиссией.

ЗАДАЧА №1

Мужчина 22 лет на стройке получил внезапный сильный прямой удар монтажной балкой в верхнюю половину живота. Через два часа после травмы доставлен в приемный покой стационара.

Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу и правую лопатку, многократную рвоту с при­месью крови в рвотных массах. Боли постепенно приобрели опоясываю­щий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного про­грессивно ухудшается.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные; кожа покрыта липким холодным потом. Выражен акроцианоз.

Пульс слабого наполнения и напряжения, 140 ударов в минуту, рит­мичный. Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст.

Язык обложен серо-грязным налетом, сухой.

Живот слегка вздут; имеется напряжение мышц и резкая болезнен­ность в эпигастральной области при пальпации. В верхних отделах живота последний мало участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушиваются слабые единичные перистальтические шумы.

Больной не мочился.

При ректальном исследовании: слизистая прямой кишки безболез­ненная, подвижная, не нависает. На пальце перчатки кал обычного цвета и консистенции.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин - 140 г/л. Лейкоциты - 14,5х109/л. Диастаза мочи - 128 ЕД. Амилаза крови - 60 г/ (ч.л.).

На УЗИ: печень: толщина правой доли - 165 мм.; толщина левой доли - до 56 мм.; контуры четкие, ровные; слабоинтенсивная гомогенная эхост-

руктура. Селезенка: длина - 126 мм.; ширина - 50 мм.; структура одно­родная; контуры четкие, ровные. Почки: правая почка: длина - 89 мм.; ширина - 45 мм. Левая почка: длина - 78 мм.; ширина - 40 мм. Структура однородная; контуры четкие, ровные. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Паренхиматозно-чашечно-лоханочный индекс = 2:1. Толщина паренхимы почек (с двух сторон) - 20 и 17 мм. Поджелудочная железа практически не визуализируется; в сальниковой сумке жидкость. В брюш­ной полости свободной жидкости не определяется.

При обзорном рентгеновском снимке органов брюшной полости воз­духа в свободном пространстве не выявлено.

Ваш предварительный диагноз?

С какими повреждениями следует проводить дифференциальный диаг­ноз?

Какие дополнительные способы инструментального обследования можно применить в данном случае?

Определите тактику и план лечения больного?

ОТВЕТ №.1. У больного тупая травма живота. Скорее всего, разрыв поджелудоч­ной железы (частичный или полный). Травматический шок III степе­ни.

ЗАДАЧА №2

Мужчина 22 лет на стройке получил внезапный сильный прямой удар монтажной балкой в верхнюю половину живота. Через два часа после травмы доставлен в приемный покой стационара.

Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу и правую лопатку, многократную рвоту с при­месью крови в рвотных массах. Боли постепенно приобрели опоясываю­щий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного про­грессивно ухудшается.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные; кожа покрыта липким холодным потом. Выражен акроцианоз.

Пульс слабого наполнения и напряжения, 140 ударов в минуту, рит­мичный. Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст.

Язык обложен серо-грязным налетом, сухой.

Живот слегка вздут; имеется напряжение мышц и резкая болезнен­ность в эпигастральной области при пальпации. В верхних отделах живота последний мало участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушиваются слабые единичные перистальтические шумы.

Больной не мочился.

При ректальном исследовании: слизистая прямой кишки безболез­ненная, подвижная, не нависает. На пальце перчатки кал обычного цвета и консистенции.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин - 140 г/л. Лейкоциты - 14,5х109/л. Диастаза мочи - 128 ЕД. Амилаза крови - 60 г/ (ч.л.).

На УЗИ: печень: толщина правой доли - 165 мм.; толщина левой доли - до 56 мм.; контуры четкие, ровные; слабоинтенсивная гомогенная эхост-

руктура. Селезенка: длина - 126 мм.; ширина - 50 мм.; структура одно­родная; контуры четкие, ровные. Почки: правая почка: длина - 89 мм.; ширина - 45 мм. Левая почка: длина - 78 мм.; ширина - 40 мм. Структура однородная; контуры четкие, ровные. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Паренхиматозно-чашечно-лоханочный индекс = 2:1. Толщина паренхимы почек (с двух сторон) - 20 и 17 мм. Поджелудочная железа практически не визуализируется; в сальниковой сумке жидкость. В брюш­ной полости свободной жидкости не определяется.

При обзорном рентгеновском снимке органов брюшной полости воз­духа в свободном пространстве не выявлено.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими повреждениями следует проводить дифференциальный диаг­ноз?

3. Какие дополнительные способы инструментального обследования можно применить в данном случае?

4. Определите тактику и план лечения больного?

ОТВЕТ №2. У больного тупая травма живота. Скорее всего, разрыв поджелудоч­ной железы (частичный или полный). Травматический шок III степе­ни.

ЗАДАЧА № 3

В клинику поступил пациент после дорожно-транспортного происше­ствия. На мужчину 25 лет, 2 часа назад был совершен наезд. Вся сила прямого удара бампером автомобиля приходилась на область живота пострадавшего.

Жалобы на тупые постоянные неинтенсивные боли в левом подребе­рье и по левому боковому флангу с иррадиацией в левое плечо, слабость, головокружение, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами. Однократно терял сознание. Температура тела - 36,2 С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, покрыты липким потом. Кожные покровы передне-боковой брюшной и грудной стенок покрыты ссадинами; отмечается необширная имбибиция тканей кровью. При пальпации определяется довольно интен­сивная болезненность.

Пульс - 104 удара в минуту, ритмичный, слабого напряжения и на­полнения. Артериальное давление - 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглу­шены.

Частота дыхательных движений - 22 в минуту. Левая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких дыхание ослаблено, особенно слева

Язык обложен серо-белым налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий; болезненный в левом подреберье при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины на момент осмотра отсутствуют, перистальтика равномерна. Печень, селезенка, почки не пальпируются.

На обзорной рентгенографии грудной клетки отмечены переломы X, XI ребер слева по средне-подмышечной линии без смещения.

Показатели красной крови: эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин -146 г/л, гематокрит - 45%. Из мочевого пузыря катетером выведена свет­лая моча.

Динамическое наблюдение в течение часа: пульс - 120 ударов в ми­нуту. Артериальное давление - 100/80 мм.рт.ст. Появились беспокойство, мышечная дрожь. Больной принял вынужденное положение - сидит, на­клонившись вперед. Обнаружены слабые симптомы раздражения брю­шины, преимущественно в мезогастрии слева и гипогастрии; там же уко­рочение перкуторного звука. Симптом Куленкампфа положителен. Селе­зенка не пальпируется из-за мышечного дефанса. Границы ее не опреде­ляются.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с двух сторон.

При повторном анализе крови отмечено: эритроцитов -3,6x109/л, ге­моглобин -122 г/л, гематокрит - 39%.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С повреждением, каких органов необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Ваша дальнейшая тактика и лечение?

5. Назовите особенности оперативного пособия при таком типе травм ор­ганов брюшной полости?

ОТВЕТ №3.У больного тупая травма живота. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом X, XI ребер слева. Травматический шок II степени.

ЗАДАЧА № 4

Пострадавший мужчина 25 лет в попал в дорожно-транспортное происшествие - упал с автомобиля на ас­фальт. Доставлен в госпиталь через 50 минут с момента получения травмы.

Жалобы на боли во всем теле, особенно в животе. При перекладыва­нии больного появляются острые боли в крестце, лобке и промежности. Более детально анамнез собрать не удается из-за трудности контакта с больным.

Сознание спутанное, на вопросы отвечает невпопад. Стонет. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом; черты лица слегка заострены.

Пульс -112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление -85/50 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений - 30 в мин.

В легких дыхание прослушивается по всем легочным полям, без хри­пов. Тоны сердца звонкие.

Язык подсыхает, обложен белым налетом. Изо рта ощущается запах алкоголя.

Живот правильной формы, напряжен, болезнен во всех отделах, больше над лоном. Определить симптом Щеткина - Блюмберга затрудни­тельно из-за беспокойного поведения больного. Положительный сим­птом Спижарного. Определяется притупление в правой подвздошной об­ласти слева и над лоном. Область промежности пастозна.

Кишечные шумы ослаблены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Газы не отходят, не мочился.

На рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости (в горизон­тальном положении) - патологии не определяется.

На рентгенограмме костей таза выявлен диастаз лонного сочленения, и дефект седалищной кости слева.

По катетеру из уретры получена алая кровь в незначительном количе­стве, мочи нет.

Ректальное исследование: стенки прямой кишки подвижны, но болез­ненны; отмечается нависание передней стенки прямой кишки. На пальце кал, окрашенный кровью.

Ректороманоскопом выше 16 см пройти не удалось, сверху поступает кал, обильно окрашенный алой кровью.

Анализ крови: эритроциты - 2,1х1012/л; гемоглобин - 80 г/л; гематок-
рит - 23%. Лейкоциты - 15,7х109/л. Дефицит глобулярного объема - 35%
от должного.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С повреждением, каких органов необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования следует применить для верификации диагноза?

4. Ваша дальнейшая тактика и лечение?

5. Охарактеризуйте особенности послеоперационного периода?

ОТВЕТ №43. 1. У больного тупая травма живота. Разрыв сигмовидной кишки. Разрыв лонного сочленения, перелом седалищной кости слева. Разрыв уретры. Кровотечение 3 степени тяжести. Травматический шок III степени.

ЗАДАЧА № 5

Рядовой С. Доставлен на МПП на носилках через час после разру­шения землянки при взрыве снаряда и удара бревном в правое подре­берье. Объективно: состояние тяжелое бледен на лбу мелкие капли по­та, кисти рук влажные. При попытке подняться на носилках испытывает рез­кое головокружение. Пульс 130 ударов в минуту, слабого наполнения и нап­ряжения. АД 70/40 мм рт. ст.. Живот в верхних отделах мягкий в нижних от­делах умеренно напряжен и болезнен. При перкуссии печеночная тупость сохранена. В отлогих местах живота больше справа четко определяется притупление перкуторного звука.

1. Установить и обосновать диагноз.

2. Провести внутрипунктовую сортировку и

3. обосновать объем мед. помощи.

ЗАДАЧА №6

Сержант Д., пришел на МПЛ самостоятельно. 3 часа назад при взрыве снаряда получил удар куском мерзлой земли в область живота. Жалобы на боли в средних отделах живота справа от пупка. Объективно: состояние удовлетврительное. Пульс 74 удара в минуту. АД 118/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот овальной формы, в дыхании участвует активно. Справа от пупка ссадина кожи 5х7см размерами. При пальпации живот мягкий, бо­лезненный в правой половине. Симптом Шеткина—Блюмберга отрицательный.

1. Сформулировать и обосновать диагноз,

2. провести внутрипунктовую сор­тировку.

3. Изложить и обосновать объем мед. помощи.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ.

1. Изложите классификацию повреждений и ранений живота.

2. На основании каких признаков устанавливается диагноз проникающие ранения живота.

3. На основании каких признаков устанавливается диагноз непроникающие раны брюшной стенки.

4. Изложите объем первой медицинской помощи при ранениях и повреждениях живота.

5. Изложите объем доврачебной медицинской помощи при ранениях и повреждениях живота.

6. Изложите медицинскую сортировку пострадавших с ранениями и повреждениями живота.

7. Изложите объем первой врачебной помощи раненым на МПП с ранениями и повреждениями живота в соответствии с выделенными во время сортировки группами.

8. Изложите принципы хирургической тактики по отношению к раненным с ранениями и повреждениями живота.

9. Охарактеризуйте наиболее часто встречающиеся инфекционные осложнения при огнестрельных ранениях живота.

Дата добавления: 2015-07-25