Огнестрельные ранения

На характер огнестрельных ранений живота влияют особенно­сти ведения боевых действий, виды применяемого огнестрельного оружия и боевой техники, использование бронежилетов, не пробиваемых стандартными осколочными элементами, а также осколками гранат, мин и авиабомб.

Огнестрельные ранения живота считаются непроникающими, если сохранена целость париетальной брюшины. При повреждении брюшинного листка ранение относится к проникающим. Непроникающие ранения живота обычно сопровождаются небольшими болями в животе на фоне относительно удовлетвори­тельного общего состояния раненых. Но в некоторых случаях клиническая картина непроникающих ранений приближается к симптоматике проникающего ранения. Для уточнения диагноза при таких ранениях прибегают к инструментальным методам исследования, например к прогрессивному расширению раны с тщательным осмотром направления раневого канала. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует произвести лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография), методика которого заключается в следующем: вокруг раневого отверстия накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Через катетер в рану вводят 15—20 мл водорастворимого рентгеноконтраст-ного вещества. Производится рентгенография области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих - в брюшной полости, между кишечными петлями. Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, особенно при множественных слепых осколочных ранениях является лапароцентез.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам. В зависимости от масштабов повреждения тканей и характера хирургического вмешательства последующее лечение раненых с непроникающими ранениями проводится в ВПХГ или ВПГЛР.

Проникающие ранения живота на войне чаще возникают от воздействия огнестрельного оружия. Они характеризуются особой тяжестью состояния раненых, обусловленной повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, внутренним кровотечением, травматическим шоком и перитонитом развивающимися сразу после ранения. Исходы лечения раненных в живот зависят от масштабов повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства сроков хирургического лечения, объема оперативного вмешательства и послеопераци­онной интенсивной терапии.

Клиника проникающих ранений живота зависит от наличия внутрибрюшного кровотечения или перитонита вследствие повреждения кровеносных сосудов, а также полых и паренхиматозных органов или их сочетаний. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При ранени­ях полых органов содержимое их изливается в брюшную полость, что ведет к развитию разлитого перитонита. Перитонит возникает почти у каждого раненого вслед за проникающим ранением живота и в дальнейшем, в том числе и в послеоперационном периоде, лишь продолжает развиваться, стихая или, наоборот, принимая более тяжелое течение. Огнестрельный перитонит в отличие от перитонита любой другой этиологии носит первичный характер, так как он возникает в результате непосредственного повреждения полых органов. Это связано с тем, что при проникающем огнестрельном ранении живота возникает мощный гидродинамический удар с давлением, достигающим 100 атм и более. Под влиянием этого фактора происходит механическое повреждение брюшинного покрова и составляющих его морфофункциональных структур на значительном протяжении. Одновременно с этим происходит мгновенный выброс и разброс содержимого поврежденных полых и паренхиматозных органов по всей поверхности брюшины.

При огнестрельном перитоните продолжительность реактивной и токсической стадий заметно короче, чем при перитонитах, имеющих другие причины. При огнестрельных проникающих ранениях живота происходит поступление в свободную брюшную полость значительного количества инфицированного содержи­мого, что приводит к быстрому распространению воспалитель­ного процесса в брюшной полости. Развитию перитонита при огнестрельных ранениях живота способствуют массивная кровопотеря, травматический шок и прогрессирующий эндотоксикоз.

Современные огнестрельные ранящие снаряды нередко вызыва­ют множественные повреждения органов живота. Огнестрельные раны желудка имеют преимущественно два раневых отверстия: одно из них обычно расположено на передней стенке, второе - на задней. При ранении желудка современными высокоскоростными пулями размеры входного отверстия соответствуют калибру пули или ее боковой поверхности в том случае, если при прохождении через ткани брюшной стенки пуля успела нутироваться (повернуть­ся), а выходное отверстие всегда больших размеров, в виде "лоскутных" разрывов. Это связано с тем, что пуля при прохожде­нии через желудок в процессе образования временной пульсирую­щей полости значительную часть энергии передает его стенкам через промежуточное звено (желудочное содержимое, газовый пузырь). В связи с тем, что большая часть энергии пули направлена к выходному отверстию, разрушения в этой зоне более значительны. Механизм пулевых повреждений других полых органов живота аналогичен указанному, только промежуточное звено у них разное (моча, желчь и т. д.). Раны тонкой кишки часто бывают множественными, иногда с полными поперечными разрывами, отрывами брыжейки с наруше­нием кровоснабжения.

Пулевые ранения толстой кишки, в отличие от ранений тонкой кишки, чаще бывают одиночными. Обнаружить раны толстой кишки бывает очень трудно при их локализации в забрюшинно расположенных отделах. Для этого необходима мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины. Пулевые ранения паренхиматозных органов живота бывают изолированными и сочетанными с повреждением полых органов. Ранения печени сопровождаются обширным разрушением ее паренхимы с циркулярно и радиально расходящимися трещинами вследствие возникновения и пульсации временной раневой полости. Скопление крови в глубине раны печени, особенно при ушитой ране, может привести к так называемой взрывной травме печени и вторичному кровотечению в брюшную полость, опасному для жизни раненого. При повреждении кровеносных сосудов печени и желчных протоков может возникнуть травматическая гемобилия, т. е. попадание крови из поврежденных кровеносных сосудов печени в желчные протоки, а из них в просвет двенадцатиперстной кишки.

По опыту Великой Отечественной войны, ранения селезенки составляют 6,3 % от всех ранений живота, в том числе сочетанных ранений было 5,2 %, а изолированных 1,1 %. Ранения селезенки часто сопровождаются ее тяжелыми разрушениями. Это объясня­ется особенностями анатомического строения и физическими свойствами этого органа, главными из которых являются большое количество вмещаемой крови, тонкая капсула и рыхлые межкле­точные связи в паренхиме. Клинически ранения селезенки проявляются, как правило, внутрибрюшным кровотечением и трав­матическим шоком.

Ранения поджелудочной железы относительно редки, так как они обычно сопровождаются повреждением близлежащих крупных артерий (аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) и раненые часто не попадают в лечебные учреждения вследствие гибели от острой кровопотери и травматического шока. В случае поступления на этапы эвакуации клинически ранения поджелу­дочной железы проявляются кровопотерей, тяжелыми формами шока и перитонитом. Последующие изменения в поврежденной железе выражаются в развитии посттравматического панкреатита с появлением участков некроза. Возникновение некрозов объясня­ется не только ранением, но и последующим воздействием на поврежденную паренхиму железы панкреатических ферментов.

Ранения почек и мочеточников нередко сочетаются с ранениями паренхиматозных органов живота. Такие сочетанные ранения отличаются особой тяжестью течения. Повреждения почек часто сопровождаются кровотечением в рыхлую забрюшинную клетчатку и через раневое отверстие в заднем листке брюшины — в брюшную полость. При повреждении почек и мочеточников могут развиться мочевая флегмона и тяжелый паранефрит.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения моче­вого пузыря. Изолированные его ранения встречаются редко, чаще наблюдаются сочетанные ранения с повреждениями других органов живота, костей таза и тазовых органов. Разрывы венозных сплетений, хорошо развитых в стенке мочевого пузыря, приводят к значительной кровопотере и возникновению множественных кровоизлияний как в стенке мочевого пузыря, так и в околопузыр­ной клетчатке. Излившаяся в брюшную полость моча вызывает перитонит, а попадание мочи в околопузырную клетчатку при внебрюшинных ранениях приводит к мочевым затекам и флегмо­нам.

Клиническая картина при огнестрельных проникающих ранениях живота зависит от масштабов повреждения внутренних органов, и тканей брюшной стенки, величины кровопотери, степени шока и стадии развития перитонита. Выраженная бледность кожного покрова, цианоз, холодный пот являются внешними проявлениями тяжелого состояния раненого, которое может быть связано с повреждением органов живота, внутренним и наружным кровотечением, с шоком, развившимся в результате длительной транспортировки по плохим дорогам.

Диагноз проникающих ранений живота не вызывает затрудне­ний при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Выпадение внутренних органов через раневое отверстие (петли тонкой кишки, сальника, толстой кишки), истечение из раны содержимого поврежденного полого органа (кала, мочи, желчи) - абсолютные симптомы проникающего ранения живота. Относи­тельные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность воспаления брюшины и кровотечения в брюшную полость.

Наиболее частым симптомом у раненных в живот является постоянная боль в животе, которая самостоятельно не проходит, постепенно усиливается и приобретает разлитой характер. При продолжающемся кровотечении и по мере развития перитонита нарастает частота пульса и уменьшается его наполнение, падает артериальное давление. Снижаются показатели относительной плотности крови, гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов. Достоверными симптомами проникающего ранения живота явля­ются симптом Щеткина — Блюмберга и напряжение мышц брюшной стенки. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемой при перкуссии, также свидетельствует о проникающем характере ранения. Проникающие ранения живота сопровождаются прекращением перистальтики, задержкой отхождения газов и стула, метеоризмом, жаждой и сухостью во рту. Дыхание учащается, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания. Появление крови на перчатке при исследовании прямой кишки пальцем заставляет заподозрить ранение каудального отдела толстой кишки, а получение мочи с примесью крови при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о ранении мочевыводящих путей.

Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий с общим состоянием раненого и местными симптомами, в большин­стве случаев удается поставить правильный диагноз проникающего ранения живота. Если установление диагноза встречает затрудне­ния, применяются дополнительные диагностические приемы — рентгенологические методы исследования (вульнерография, внут­ривенная урография, восходящая цистография, обзорная рентге­нография для выявления инородных тел, наличия свободного газа в брюшной полости, чаш Клойбера и т. д.). Топическая диагности­ка ранений органов живота затруднительна, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного отверстия раны в поясничной области, на грудной стенке, ягодице, на промежности и даже на бедре.

Диагностические сомнения, остающиеся при использовании всех доступных средств обследования, разрешают пробной (диагностической) лапаротомией.

Дата добавления: 2015-07-25