Критические состояния и ятрогенные осложнения в акушерстве

С проблемой материнской смертности неразрывно связаны вопросы критических ситуаций в акушерстве: их распространенности, причин и характера, а также особенностей экстренной медицинской помощи при ургентной патологии в акушерстве (массивной кровопотере, эклампсии, акушерской эмболии, септическом состоянии и др.). Известно, что предотвращение летального исхода у рожениц и родильниц с нарушением жизненно важных функций нередко обеспечивается не только акушерской службой, но специализированными службами здравоохранения, прежде всего анестезиолого-реанимационной, переливания крови, отделениями эфферентных методов лечения, гемодиализа и др. При этом предупреждается гибель женщины, но перенесенное критическое состояние является патогенетической основой для развития у женщины тяжелой хронической патологии, вплоть до инвалидизации. И число этих осложнений не учитывается статистикой.

Специфической особенностью акушерской патологии является, во-первых, чрезвычайно высокая скорость развития патологического процесса с нарастанием критических нарушений жизненно важных функций при эклампсии, сепсисе, массивной кровопотере, нередко сопровождающейся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), геморрагическим шоком и развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), острой почечной недостаточности (ОПН) или СПОН (синдрома полиорганной недостаточности), а также неврологических осложнений и патологии эндокринной системы (постгипоксическая энцефалопатия, с-м Шихана и др.).

Второй характерной особенностью акушерской патологии является часто возникающая необходимость экстренного оперативного вмешательства — удаления матки как очага инфекции при сепсисе или с целью гемостаза при ДВС-синдроме и т.д. При этом экстренность ситуации и тяжелое общее состояние больной при отсутствии альтернативных вариантов медицинской помощи обусловливают чрезвычайно высокую частоту ятрогенной патологии — как технических осложнений при выполнении оперативных вмешательств или лечебных манипуляций (в том числе анестезиологических и реанимационных), так и гемотрансфузионных осложнений, аспирационного, синдрома и других ятрогений (Токова З.З., Суханова Л.П., 2008).

Для объективной оценки качества акушерской помощи недостаточно данных о числе умерших женщин, но необходимы сведения и о количестве потенциально опасных осложнений. К ним относятся не только общеизвестные регистрируемые статистикой акушерские осложнения (кровотечения, тяжелые формы гестоза: эклампсия, преэклампсия, сепсис, акушерские эмболии, разрыв матки), но и вторичные осложнения, не регистрируемые в статистических формах — ОДН, ОПН, ХПН, а также анестезиологические и трансфузионные осложнения.

Суммарная частота тяжелых акушерских осложнений, требующих привлечения специализированной медицинской помощи, а также оперативных родов колеблется в пределах 30% от числа родов. Так, в 2010 г. на 1,75 млн. родов в России патологическая кровопотеря зарегистрирована у 41 894 рожениц и родильниц, эклампсия и преэклампсия — у 49 144 пациенток, родовый сепсис — у 891, разрыв матки — у 284 женщин; акушерская эмболия — у 143. Таким образом, частота критических состояний составила суммарно 5,3% от числа родов, то есть у каждой 20-й роженицы имело место критическое состояние в родах.

Кроме того, число оперативных родов и полостных операций в послеродовом периоде (без учета операций ручного обследования послеродовой матки, которые производятся по поводу кровотечения и фактически входят в число последних) составляет порядка 20–25% (23,1% в 2010 г.). Операция кесарево сечение произведена у 382 858 женщин; малое кесарево сечение — у 5929 женщин; экстирпация или надвлагалищная ампутация матки — у 3140 пациенток (2629 в сроке «28 недель беременности и более» и 511 в сроке до 28 недель). С учетом операций наложения акушерских щипцов (2138), вакуум-экстракции плода (9036) и плодоразрушающих (747) число оперативных вмешательств составило 403 848, или 23,1% от общего числа родов (каждые 4-е роды). В сумме с критическими состояниями в процессе родоразрешения оперативные вмешательства, требующие участия анестезиолога-реаниматолога и интенсивной помощи, составили 28,4%. Кроме того, 1002 женщинам была оказана медицинская помощь при осложнениях криминального аборта, среди которых те же тяжелые осложнения: септические состояния, кровотечения, гестоз, шок различного генеза и др.

Отмеченные патологические состояния и экстремальные оперативные вмешательства в подавляющем большинстве предотвратимы и являются результатом медицинских ошибок, допущенных или при наблюдении за беременной, или в процессе родов, или при лечении родильниц. Значимость этих показателей в оценке качества акушерской помощи в современной России подтверждается результатами корреляционного анализа по территориям.

Значимость ятрогенных причин материнской смерти убедительно доказывается высокой ее предотвратимостью, достигающей 86%. При этом необходимо отметить, что клинические ошибки и осложнения лечебных манипуляций, то есть ятрогенная патология, по понятным причинам весьма скупо и неохотно анализируется (особенно если удалось избежать летального исхода) и выявляется часто, лишь косвенно, в том числе по вынужденным оперативным вмешательствам, в частности, гистерэктомии в родах и послеродовом периоде, которые отражают в большинстве случаев дефекты предшествующих этапов медицинской помощи или ее отсутствие.

Шарапова Е.И. (1992), Альбицкий Ю.В. с соавт. (2002) описывают случаи материнской смерти в результате перфорации матки, технических осложнений при выполнении аборта, катетеризации подключичной вены (пневмоторакс), трахеостомии, интубации трахеи и др. В структуре причин материнской смертности ятрогенные нарушения входят в раздел «прочих» и соответственно не анализируются как ятрогении (особо выделены лишь анестезиологические осложнения).

Манухин И.Б. с соавт. (2002) на основании анализа материнской смерти 265 женщин в Ставропольском крае (за 29 лет) сообщают о 30 случаях, в которых основной причиной смерти явились ятрогенные заболевания: гемотрансфузионный шок вследствие переливания иногруппной или гемолизированной крови (у 10 больных), технические осложнения и механические травмы соседних органов и тканей (повреждения средостения, плевры с развитием кровотечения, баротравмы легкого и др.) — у 9 пациенток, анафилактический шок — у 6 больных, ятрогенный сепсис (уросепсис вследствие перевязки мочеточника и сепсис в результате постинъекционной флегмоны ягодицы) — у 3 и передозировка анестетика — у 2 женщин. Кроме того, по данным авторов, в 23 случаях тяжелые ятрогении осложнили течение основного заболевания, которое привело к смерти. Это повреждения органов и тканей при анестезиологических манипуляциях (у 13 женщин) и акушерских операциях (у 7), а также осложнения при проведении анестезии — у 3 больных (аспирационный синдром и лекарственная токсемия). Авторы делают вывод, что ятрогенная патология при оказании медицинской помощи может быть причиной смертельного исхода или усугублять основное заболевание.

По мнению Бурдули Г.М. и Фроловой О.Г. (1997), увлеченность современными агрессивными технологиями породила новые нозологические формы, относящиеся к разряду ятрогений. Бурдули Г.М. (1998) справедливо замечает, что современные лечебные и диагностические технологии требуют высокого класса их выполнения, иначе ошибки при их применении могут явиться прямыми причинами смерти женщины, что, по данным автора, имеет место в 5–23%; автор делает вполне обоснованный вывод, что практическая реализация современных технологий требует от органов здравоохранения серьезной работы по подготовке кадров.

Таким образом, основной задачей службы родовспоможения является профилактика критических ситуаций в родах, прежде всего наиболее управляемых состояний, к которым относятся кровотечения, гестоз и сепсис, а также предупреждение разрыва матки. При развитии критических ситуаций в родах большое значение в предотвращении летального исхода имеют оптимальная организация и качество экстренной медицинской помощи, в том числе специализированной.

Учитывая высокую частоту и значимость ятрогенных осложнений в акушерской практике (особенно в экстренных ситуациях), актуальным в современных условиях является поиск новых организационных и клинических подходов к обеспечению безопасности женщины в процессе родоразрешения.

Заключение

Сопоставление динамики материнской заболеваемости и смертности выявляет, что в течение последнего 10-летия существенно сократился риск смерти женщины в родах, притом, что угроза потери здоровья в процессе беременности, родов и аборта в настоящее время фактически сохраняется на «дореформенном» уровне — за счет акушерских осложнений.

Основной проблемой заболеваемости и смертности рожающих женщин в современных условиях является низкий уровень их соматического и репродуктивного здоровья, что предрасполагает к развитию в процессе беременности и родов тяжелых осложнений, критических состояний и смертельных исходов. Одним из основных патологических состояний сегодня является невынашивание беременности, значимость которого как фактора, снижающего репродуктивный потенциал населения, особенно очевидна.

При посиндромном анализе доминирующего патологического состояния, обусловившего гибель женщины в родах и послеродовом периоде, выявлена значительно более значимая роль акушерских кровотечений, чем следует из данных официальной статистики МС по единственной основной причине смерти. По данным проведенной экспертной оценки множественных причин материнской смерти, массивная кровопотеря явилась доминирующим клинико-патогенетическим синдромом в 43,2% от числа всех случаев смерти женщин и 48,7% в структуре акушерского контингента («28 недель и более»).

В связи с этим основным резервом снижения МС на современном этапе является предупреждение предотвратимой патологии в процессе родов, что требует повышения качества акушерской и анестезиолого-реанимационной помощи на популяционном уровне.

Увеличение материнской смертности от экстрагенитальной патологии (с 3,1 на 100 000 живорожденных в 1999 г. до 4,3 в 2010 г.) нельзя не связать с сокращением перечня показаний и патологических состояний для прерывания беременности по медицинским показаниям (в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития №736 от 03.12.2007).

Существующие проблемы с учетом (недоучетом) случаев материнской смерти и трактовкой причин смерти женщины (без возможности анализа множественных причин смерти) резко снижают значимость анализа МС и, следовательно, не позволяют выявлять истинные резервы ее снижения. Наиболее достоверные данные по материнской смертности предоставляет Минздрав.

Важнейшим моментом является совершенствование родовспоможения прежде всего в общей сети родовспоможения — лечебно-профилактических учреждениях 1–2-го уровней, где происходит большинство родов, путем укрепления материально-технической базы и повышения кадрового потенциала службы.

Существенная роль в снижении акушерской патологии и МС принадлежит медицинской статистике и качеству информации, которая должна быть более достоверной и информативной.

Список используемой литературы

1) Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики)//Автореф. дисс…д-ра мед.наук. — М., 1998.

2) Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. — Ставрополь, 1999.

3) Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии//Акуш. и гинек. — 2007. — № 5.

4) Токова З.З., Суханова Л.П. Ятрогенные причины материнской смертности// Рос. мед. журнал. — 2008. — № 4.

5) Токова З.З., Фролова О.Г. Предотвратимые случаи материнской смерти// В кн. Мат. IV съезда акушеров и гинекологов. — М., 2008

6) Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., Федорова Т.А., Пучко Т.К. Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской смертности//Акуш. и гинек. — 2008

7) Шарапова Е.И. Материнская смертность в Российской Федерации и перспекивы ее сниженияю//Автореф.дисс.…канд.мед.наук. — М., 1992

8) Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российкой Федерации//Здравоохранение. — 2004.

9) Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в РФ в 2005 г. (по данным Минздравсоцразвития России)//Здравоохранение. — 2007.

Дата добавления: 2015-07-25