Причины материнской смертности

Одним из необходимых условий снижения МС, позволяющих выявить

резервы улучшения качества медицинской помощи при беременности и в родах, является выявление достоверной причины смерти женщины.

Анализ МС в динамике выявляет, прежде всего, рост доли «акушерской» смерти в сроке гестации «28 недель и более» при снижении доли умерших от абортивных причин — менее 28 недель.

Так, при анализе причин МС в динамике за 2000–2008 гг. выявлено, что всего за 9 анализируемых лет, по данным Росстата, умерло 3734 женщины, причем от беременностей с абортивным исходом (внематочной беременности в сумме с абортами медицинскими и абортами, начатыми и начавшимися вне лечебного учреждения) погибло 857 женщин, или 23,0%, а в сроке 28 недель и более при беременности, в родах и после родов — 2877, или 77% от общего числа умерших. Распределение умерших женщин по причинам смерти в динамике за 9 лет было неравномерным (рис.1).

В связи со значительными погодовыми колебаниями показателей МС от разных причин для выявления общей тенденции изменения нозологической структуры МС проанализируем динамику среднегодовых показателей МС в зависимости от причины смерти женщины по трем трехгодовым периодам — 2000–2002, 2003–2005 и 2006–2008 гг. (в анализ не включен 2009 г. из-за нетипичной ситуации, обусловившей рост показателя – эпидемия гриппа Н1N1; рис. 2).

При анализе среднегодовых значений показателей выявлено снижение

общего показателя МС с 36,6 на 100 000 живорожденных в 2000–2002 гг.

до 22,2 в 2006–2008 гг., или на 39,3%. В наибольшей степени (в 1,7 раза) снизился удельный вес умерших от беременности с абортивным исходом (в сроке менее 28 недель, включая внематочную беременность) — с 28,1% в 2000–2002 гг. до 22,3% в 2003–2005 гг. и 16,7% в 2006–2008 гг. В то же время доля умерших в сроке гестации «28 недель и более» увеличилась с 71,9 до 77,7 и 83,3% за те же годы.

Рис.1 Динамика материнской смертности в РФ по причинам на 100 000 живорожденных в 1991–2010 гг.

Основной закономерностью изменения нозологической структуры МС в сроке «28 недель и более» является снижение доли прямых акушерских причин (предотвратимых) и рост удельного веса непредотвратимых причин акушерской смерти. К последним принято относить акушерскую эмболию (рост с 7,3 до 10,7% в 2006–2008 гг.) и экстрагенитальную патологию (соответственно, 11,9–15,8%); суммарно за счет этих двух «неуправляемых» причин увеличилась доля непредотвратимой МС, то есть в настоящее время гибель каждой четвертой женщины a priori считают непредотвратимой, причем характерен рост этого показателя в динамике. Увеличилась также доля умерших от осложнений анестезии (1,8–3,7%), не являющихся акушерской причиной смерти.

Одновременно произошло уменьшение прямых акушерских причин: токсикоза (на 15,6%) и кровотечений (на 6,9%). Исключение в группе прямых акушерских причин составил сепсис, доля которого в структуре МС увеличилась (с 3,9 до 5,2% — рост на 33,2%). И это нельзя не связать с уменьшением числа акушерских коек и так называемым «улучшением» работы акушерской койки — ростом показателей среднегодовой занятости и оборота койки, что обусловлено экономическими причинами и неизбежно ухудшает санитарно-противоэпидемические условия деятельности стационара (среди которых такие экономически затратные факторы, как цикличность заполнения палат, «проветривание» их и т.д.).

Таким образом, по результатам анализа данных официальной государственной статистики: на основании снижения уровня акушерской смертности и доли управляемых «прямых причин» в структуре МС (прежде всего токсикоза и кровотечений) при одновременном росте удельного веса непредотвратимой и неакушерской патологии (осложнений анестезии), можно было бы констатировать повышение качества акушерской помощи.

Рис. 2 Структура причин материнской смертности в динамике по среднегодовым показателям за 2000–2002, 2003–2005, 2006–2008 гг. (% от числа умерших) — данные Росстата

В отношении акушерских кровотечений как основной причины МС —

динамика их удельного веса за анализируемый 9-летний период была

неустойчивой. Это единственная нозология, доля которой в 2003–2005 гг.

увеличилась в сравнении с 2000–2002 гг. (с 16,3 до 19,4%) с последующим

снижением до 15,2% в 2006–2008 гг., что ниже исходного уровня на 6,9%. При этом структура кровотечений как причины смерти женщин изменилась:

доля атонических кровотечений, составившая суммарно за 9 лет 53,1% от общего числа умерших от кровотечений (341 из 642), снизилась с 57,9% в 2000–2002 гг. до 50,6% в 2006–2008 гг.; соответственно возросла доля кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты.

В современном акушерстве весьма значимым фактором риска массивного коагулопатического кровотечения является внутриутробная гибель плода, частота которой остается высокой (4,51 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2007г.) при минимальных темпах снижения (на 1,7% за год). В то же время показано, что частота патологической кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает 21,0%, причем величина кровопотери пропорциональна длительности задержки плода в матке.

Вторым фактором риска массивных кровотечений сегодня является увеличение числа операций кесарева сечения, при которых частота кровотечений в 3–5 раз выше, чем при самопроизвольных родах (Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 2009).

За три анализируемые года (2006–2008 гг.) в структуре причин МС по среднегодовому показателю на первое ранговое место вышли «другие причины акушерской смерти» (18,2%), на второе — непрямые причины МС — экстрагенитальная патология (15,8%), опередив кровотечения (15,2% от числа умерших за эти годы), занявшие третье место.

При этом если рост доли «непрямых причин» МС (экстрагенитальной

патологии) можно связать с ухудшением здоровья рожающих женщин, то в

отношении «других причин акушерской смерти» очевидна необходимость

их детализации и более тщательного анализа их структуры.

Анализ сложной рубрики «других причин акушерской смерти» подтверждает прежде всего необходимость выделения в особую причину МС

«разрыва матки до начала родов и во время родов» как предотвратимой причины, характеризующей качество акушерской помощи. Как известно, в настоящее время в «Краткой номенклатуре» для кодирования причин материнской смертности столь важная акушерская патология — разрыв матки (071.0-3 по МКБ-Х) — входит в состав «других причин акушерской смерти», что абсолютно неверно, поскольку разрыв матки, наиболее грозное осложнение при беременности и в родах, является прямой акушерской причиной смерти женщин, в большинстве случаев предотвратимой. Удельный вес разрыва матки в структуре акушерской смертности колеблется в течение последних лет в пределах 6,6–5,8% (при анализе данных Минздрава РФ), превышая долю септических состояний и осложнений анестезии. Кроме того, разрыв матки является важным критерием оценки качества оказываемой акушерской помощи, что обусловливает высокую значимость учета этой патологии как самостоятельной причины смерти. В структуре «других причин акушерской смерти» доля разрыва матки составляет 24–25,8% (17–16 случаев разрыва от 69–62 умерших от «других причин»).

Однако анализ структуры МС только по основной причине смерти, во-первых, недостаточен, поскольку не всегда выявляет доминирующий клинический синдром, на устранение которого должны быть направлены главные лечебные мероприятия; во-вторых, не всегда достоверен, прежде всего из-за возможной неверной кодировки и трактовки основной причины смерти, что наблюдается в 35–60% случаев смерти (Погорелова Э.И., 2008).

Кроме того, современные методы реанимации, продлевающие жизнь больной вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и фактически пролонгирующие терминальное состояние, не могут не изменить первоначальную морфологическую картину; так, у некоторых больных, погибших через 3–4 недели после родов от кровотечения, в качестве основного заболевания в патолого-анатомическом диагнозе указывается «миокардиодистрофия». При этом совершенствование патоморфологической службы, использующей современные методы исследования субстрата на молекулярном уровне, позволяет выявлять столь тонкие структурные изменения, не выявлявшиеся ранее, что нозологическая структура МС обречена на изменение в сторону преобладания экстрагенитальной патологии. Таким образом, изменение структуры МС в значительной степени обусловлено изменением трактовки патологии, обусловившей смерть.

Наконец, важно то, что анализ структуры МС по единственной учитываемой причине смерти недостаточен для решения практических медицинских задач, поскольку клинические синдромы, определяющие лечебную тактику и исход родов, далеко не всегда обусловлены одним только первоначальным заболеванием. Это касается, прежде всего, синдрома массивной кровопотери, развивающегося, как известно, при атонии матки, патологии плаценты, при акушерской травме, акушерских эмболиях, нарушениях гемокоагуляции, в том числе наследственных тромбофилиях. Так, при эмболии околоплодными водами (ЭОВ), инициирующей развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) и массивного коагулопатического кровотечения, именно кровотечение является основным клиническим синдромом, для борьбы с которым предпринимается сложный комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства, вплоть до радикальной операции гистерэктомии, перевязку внутренних подвздошных артерий, массивную инфузионно-трансфузионную терапию и т.д. И именно качество и своевременность выполнения мероприятий по устранению массивного кровотечения (гемостаз и восполнение кровопотери) определяют исход ситуации; при этом первоначальная причина, инициировавшая развитие кровотечения (ЭОВ), в механизме танатогенеза отступает на задний план.

Правомерность синдромального подхода к анализу МС подтверждается существующим принципом выбора в качестве основного заболевания или основной причины смерти того патологического состояния, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов (МКБ-Х). Следовательно, одним из критериев оценки доминирующей патологии правомерно считать уровень оказанной медицинской помощи.

Определяя перспективы снижения МС, надо отметить в качестве основной задачи службы родовспоможения профилактику управляемых критических состояний в родах и прежде всего кровотечений, являющихся доминирующей патологией в материнской заболеваемости и смертности.

Дата добавления: 2015-07-25