Хирургическая анатомия и оперативная хирургия печени и желчевыводящих путей (ЖВП).

Хирургическая анатомия печени.

Печень (hepar) располагается в верхнем отделе брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии тела. Большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая помещается в левом подреберье (рис.16).

Рис. 16. Проекция печени на переднюю грудную и брюшную стенки.

Печень имеет клиновидную форму. В ней различают верхнюю, заднюю и нижнюю поверхности, которые отделены друг от друга передним, верхним и нижним краями. Передний край, образующийся у места перехода верхней поверхности в нижнюю, — острый, два других (верхний и нижний) — сглаженные. Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см.

Верхняя поверхность печени (fades diaphragmatica) выпуклая и гладкая. Проходящая на ней серповидная связка, lig. falciforme hepatis, делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую. Нижняя поверхность печени, facies visceralis, плоская и несколько вогнутая. Две сагиттальные борозды и глубокая поперечная борозда разделяют ее на четыре различные по форме доли: правую - lobus hepatis dexter, левую - lobus hepatis sinister, квадратную - lobus quadratus, и хвостатую - lobus caudatus (Рис. 17, 18).

Рис.17. Верхняя поверхность печени:

1 - lobus hepatis sinister; 2 - место прикрепления lig. falciforme hepatis; 3 - vesica fellea;
4 - lobus hepatis dexter.

Рис.18. Нижняя поверхность печени:

1 - lig. falciforme hepatis; 2 - lig. teres hepatis; 3 - lobus quadratus; 4 - ductus hepaticus dexter;
5 - ductus hepaticus sinister; 6 - ramus sinister a. hepaticae propriae; 7 - lobus hepatis sinister;
8 - lig. triangulare sinistrum; 9 - processus papillaris; 10- processus caudatus; 11 - a. hepatica propria; 12 - lobus caudatus; 13 - v. portae; 14 - v. cava inferior; 15- ductus hepaticus communis;
16 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 17 - ductus cysticus; 18 - lobus hepatis dexter;
19- vesica fellea.

Левая сагиттальная борозда сплошная, в переднем ее отделе (fissura lig. teretis) располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, в заднем (fissura lig. venosi) находится одноименная связка — lig. venosum, идущая от левой ветви воротной вены к нижней полой вене. Иногда квадратная доля полностью или частично сливается с левой долей; в таких случаях fissura lig. teretis слабо выражена или совсем отсутствует и круглая связка на некотором протяжении проходит в ткани печени.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой не сплошная — ее прерывает processus caudatus, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды, fossa vesicae felleae, располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, а по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды (sulcus v. cavae) проходит нижняя полая вена v. cava inferior.

Положение, проекция и скелетотопия. Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное, дорсопетальное и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном — печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным (рис.19).

Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени вправо правая доля ее по средней подмышечной линии выступает из-под правого подреберья и иногда достигает гребня подвздошной кости. При смещении печени влево левая доля ее распространяется на несколько сантиметров кнаружи от левой среднеключичной линии.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. Высшая точка ее справа по среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Слева верхняя граница печени проецируется на одно ребро ниже.

б

Рис.19. Варианты положения печени (схема):

А. 1 - вентропетальное (anteflexio); 2 - дорсопетальное (retroflexio);
Б. 1 - правостороннее (dextropositio); 2-— левостороннее (sinistropositio).

О нижней границе печени принято судить по расположению переднего ее края, который на середине расстояния между левой грудинной и левой среднеключичной линиями выходит из-под реберной дуги, затем перекрещивает белую линию живота примерно на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По правой среднеключичной линии передний край печени пересекает реберную дугу или располагается несколько ниже нее, по средней подмышечной он располагается на уровне XI ребра и по правой лопаточной достигает XII ребра. Следует отметить, что как верхняя, так и нижняя граница печени не является постоянной, что зависит от размеров печени, ее формы и положения. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2—3 см.

Отношение к брюшине и связочный аппарат. Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд и ложа желчного пузыря; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. В этой области к печени подходит нижняя полая вена.

Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Внебрюшинная часть располагается соответственно правой доле печени, она имеет неправильную четырехугольную форму и может быть узкой или широкой, что зависит от размеров печени. Чем больше высота печени, тем шире внебрюшинная часть ее. Высота внебрюшинной части на уровне нижней полой вены в среднем равна 5—10 см. Длина ее между левой и правой треугольной связкой колеблется в пределах от 16 до 20 см.

Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки печени, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Различают следующие связки печени:

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatic) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина этой связки колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки.Венечная связка печенив основном распространяется на правую долю печени и только незначительно, на протяжении 1—2 см, заходит на левую долю.

Серповидная связка lig. falciforme hepatic натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—16 см, в среднем 10 см, ширина 4 - 7 см, в среднем 5 см. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируется и превращается в плотный соединительно-тканный тяж.

Левая треугольная связка lig. triangulare sinistrum натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространяется на протяжении 5 см.

Правая треугольная связка lig. triangulare dextrum располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

Печеночно-почечная связка lig. hepatorenal образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Печеночно-желудочная связка lig. hepatogastricum располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

Печеночно-двенадцатиперстная связка lig. hepatoduodenale натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочный аппарат и внутрибрюшное давление.

Синтопия. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. При опущении печени, а также при увеличении размеров ее поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой увеличивается.

Задняя поверхность печени почти на всем протяжении сращена с диафрагмой, а также соприкасается с передней поверхностью ножек ее на уровне X—XII грудных позвонков.

На границе между правой и хвостатой долей в задней части правой продольной борозды располагается нижняя полая вена. Она прочно фиксирована к паренхиме печени соединительно-тканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены.

Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительно-тканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с хвостатой долей сзади от нижней полой вены. В таких случаях вена полностью окружена паренхимой печени.

Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через foramen venae cavae диафрагмы. Это отверстие проецируется на передневерхнюю поверхность печени справа у места перехода венечной связки в серповидную и располагается на 0,5—3 см глубже венечной связки. Здесь же в переднюю стенку нижней полой вены справа и слева впадают основные печеночные вены.

Слева от хвостатой доли печень соприкасается с брюшным отделом пищевода. Соответственно месту прилегания последнего на левой доле печени имеется вдавление, которое располагается на 1—10 см (в среднем на 4 см) кнутри от левого края печени.

Нижняя поверхность печени соприкасается с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником (рис.20).

Рис.20. Синтопия нижней поверхности печени (схема):

1 - место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки;
2 - место прилежания правой почки;

3 - место прилежания правого надпочечника;
4 - место прилежания поперечной ободочной кишки.

Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит только к кардии и частично к телу желудка. Малая кривизна при этом на значительном протяжении выступает из-под печени и располагается на 3 - 5 см ниже переднего края ее.

Привратник и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки обычно прилежат к квадратной доле. Поскольку пилорическая часть желудка может значительно смещаться, привратник часто соприкасается с левой долей печени (если он смещен влево) или с квадратной долей, с желчным пузырем и частично с правой долей (при смещении привратника вправо). Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, следуя за привратником, также может прилежать к левой доле, квадратной доле, желчному пузырю и части правой доли печени. Иногда двенадцатиперстная кишка соприкасается с левой долей печени на протяжении 3—5 см.

Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae и своей верхней поверхностью сращен с паренхимой печени. Поле соприкосновения его с печенью у основания больше, чем у шейки.

Нижняя поверхность правой доли соприкасается с поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником. Если поперечная ободочная кишка располагается высоко в надчревной области, то она прилежит не только к правой доле и желчному пузырю, но также к квадратной и левой долям печени. При смещении кишки книзу поле соприкосновения ее с печенью может ограничиться только правой долей, желчным пузырем и квадратной долей. В редких случаях кишка прилежит только к правой доле.

Несколько кзади от поперечной ободочной кишки к печени прилежит верхний полюс правой почки.

Правый надпочечник располагается вблизи позвоночника и соприкасается с печенью на протяжении 3—4 см. Поле соприкосновения его с печенью находится между нижней полой веной и правой почкой. Передняя

поверхность надпочечника с медиальной стороны частично прикрыта нижней полой веной.

Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря после перенесенного острого холецистита.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с правой стороны кнаружи от восходящей ободочной кишки — с правым латеральным каналом. Кпереди от lig. hepatoduodenal печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой, а через сальниковое отверстие — с сальниковой сумкой.

Сообщения печеночной сумки с другими отделами брюшной полости имеют важное практическое значение: они могут явиться путями распространения гноя при самопроизвольном вскрытии поддиафрагмального гнойника или желчи — при нарушении целости стенки желчного пузыря.

Хирургическая анатомия желчевыводящих путей (ЖВП)

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток ductus hepaticus communis образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см.

Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (рис.21). (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).

Рис.21. Желчный пузырь и желчные протоки:

1 - ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis;
4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum;
8 - collum vesicae felleae; 9- corpus vesicae felleae; 10- fundus vesicae felleae.

Иногда оба печеночных протока или один из них открываются непосредственно в желчный пузырь в области его ложа.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток ductus cysticus имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток. На представленном рисунке изображены основные варианты соединения пузырного и общего печеночных протоков.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом.

Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно (рис.22).

Рис.22. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.

Место расположения большого сосочка очень вариабельно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей заднемедиальной части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.

Печеночнодвенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 23).

Рис.23.Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке:

1 - ductus hepaticus communis; 2 - ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 4 - a. hepatica propria; 5 - a. gastrica dextra; 6 - a. hepatica communis; 7- ventriculus; 8 - duodenum; 9 - a. gastroduodenalis; 10 - v. portae; 11 - ductus choledochus; 12- ductus cysticus; 13 - vesica fellea.

В редких случаях пузырный проток отсутствует, и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоками.

Общий желчный проток ductus choledochus имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (рис.24).

Дата добавления: 2015-07-16