Техника лапароскопических вмешательств при вентральных грыжах

Операции производят под общим интубационным наркозом. Обязательной является антибиотикопрофилактика – в начале и в конце оперативного вмешательства больным внутривенно вводят цефалоспорины II и III поколения в соответствующей дозе. Положение больного на операционном столе – на спине, ноги – согнуты в коленях. Для облегчения выполнения операции в мочевой пузырь вводят катетер, а в желудок для декомпрессии – назогастральный зонд. Разрез для наложения пневмоперитонеума производят, отступя на несколько сантиметров от линии послеоперационного рубца и грыжевых ворот. В.Т. Heniford и соавторы (1999) рекомендуют большинства больных накладывать пневмоперитонеум. Для этого после небольшого рассечения кожи рассекают апоневроз, разводят мышцы и под контролем зрения вскрывают брюшину. Хирург должен убедиться, что в месте вскрытия брюшины не подпаяны внутренние органы, для этого через отверстие в брюшине хирург вводит палец и обследует прилегающие органы. После этого в брюшную полость вводят первый троакар, через который подается газ. После достижения пневмоперитонеума с внутрибрюшным давлением на уровне 10–12 мм рт.ст., в брюшную полость вводят лапароскоп и производят тщательный осмотр всех ее зон. Для этих целей целесообразно использовать лапароскоп диаметром 10 мм со скошенной оптикой под углом 30 или 45⁰, который позволяет получить панорамную картину всей брюшной полости. Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 2–3 рабочих троакара для введения инструментов. С большой осторожностью производят адгезолизис – от края грыжевых ворот и передней брюшной стенки остро и тупо отделяют подпаянные петли кишок и сальник. При этом, как правило, не выделяют полностью грыжевой мешок, так как он подпаян к месту послеоперационного рубца и выделение его представляет значительные технические трудности. После выделения грыжевых ворот, извлечения сальника и петель кишок из просвета грыжевого мешка приступают к пластике передней брюшной стенки в зоне грыжи. Для этих целей используют, как правило, одинарные либо двойные сетки из политетрафтроэтилена (Gore-Tex, Dul-Mesh Biomaterial, WL Gore, Flaggstaff, AZ). Определяют площадь грыжевого дефекта и по конфигурации последнего выкраивают сетчатый трансплантат таким образом, чтобы его край выступал за край грыжевого выпячивания на 3–4 см. После выкраивания трансплантата последний скручивают в трубку и через троакар диаметром 10 мм вводят в брюшную полость. Затем с помощью лапароскопических зажимов трансплантат расправляют и располагают таким образом, чтобы он полностью перекрывал грыжевой дефект. На коже пациента отмечают границы расправленного трансплантата. По краю этой границы тонким глазным скальпелем делают несколько (от 4 до 8–10) насечек кожи, через которые с помощью специальной иглы (рис. 142) вводят нерассасывающиеся нити (капрон, нейлон, тефлон). С помощью этой иглы прокалывают край трансплантата, через который проводят нить. Затем конец нити выводят через этот же разрез кожи наружу. Оба конца нити прочно завязывают. Таким образом край трансплантата фиксируют к передней брюшной стенке, отступя на 3–4 см от края грыжевых ворот. Следует отметить, что узлы нитей, которыми подшивают трансплантат к передней брюшной стенке, находятся не на коже, а в подкожной клетчатке. Маленькие кожные разрезы ушивают, и после операции они практически не заметны. Для более прочного прилегания сетчатого трансплантата к брюшине, его дополнительно фиксируют к передней брюшной стенке с помощью герниостаплера. Скобки (или спиральные проволочные фиксаторы) накладывают по периметру трансплантата через 1-2 см. Газ из брюшной полости удаляют, извлекаются троакары, места введения троакаров ушивают. Дренаж в брюшную полость, как правило, не ставят.

Длительность лапароскопической операции зависит от опыта хирурга, и в среднем составляет 1,5–2,5 ч. Самый большой опыт лапароскопических пластик вентральных и послеоперационных грыж представлен американским хирургом B.T. Heniford (2000), который сообщил о результатах применения лапаросклпических операций у 407 больных с вентральными и послеоперационными грыжами. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 13% оперированных. Самыми серьезными из них были: повреждение тонкой кишки – у 5 (1,2%); длительный парез кишечника – у 9 (2,2%); нагноение и отторжение сетки – у 4 (1%); образование внутрибрюшных абсцессов – у 2 (0,5%). Летальных исходов не было. Осложнения со стороны ран, через которые вводились троакары (гематомы, нагноения, серомы), наблюдались у 8 (2%) больных. При наблюдении за больными в течение 2 лет у 14 (3,4%) пациентов выявлен рецидив грыжи. Таким образом, несмотря на определенные осложнения, лапароскопические методы при их совершенствовании могут с успехом применяться для лечения больных с послеоперационными и вентральными грыжами.

Нами выполнены лапароскопические операции по поводу вентральных и послеоперационных грыж у 20 больных (у 6 – пупочные и параумбиликальные грыжи, у 14 – послеоперационные вентральные грыжи). Операции выполняли по описанной выше методике. У 3 больных из этой группы в связи со сложностью выделения сальника и петель кишечника из грыжевого мешка произведена операция открытым способом. У остальных 17 пациентов операцию удалось полностью завершить лапароскопическим методом. Рецидив грыжи выявлен у 1 больной через 6 мес. после операции и был обусловлен ее техническими дефектами при освоении лапароскопической пластики. У остальных больных получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Серомы в области оставленного грыжевого мешка наблюдались у 3 больных, что потребовало иссечения избытка кожи и стенок грыжевого мешка с хорошим отдаленным результатом. Наш собственный опыт свидетельствует, что не во всех случаях лапароскопические операции могут быть успешно применены. У пациентов с большими рецидивными грыжами (особенно при нескольких повторных операциях), у очень тучных больных лапароскопическая операция оказывается чрезвычайно сложной и не оправдывает затраченного времени и средств. В таких ситуациях, по нашему мнению, требуется проведение пластики отрытым способом. При хорошем освоении техники лапароскопических вмешательств у определенной категории специально подобранных больных лапароскопические вмешательства могут принести хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Список литературы.

1. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия.– 1994.– №7.– С. 45– 47.

2. Андреев С. Д., Адамян А. А. Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки биосинтетическими протезами // Хирургия. – 1993. – № 9. – С. 30–35.

3. Большаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Ахмад Р.М. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах (обзор) // Вестник хирургии. – 1996. – Т. 155. – № 2. – С. 33–34.

4. Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже / Бронштейн Л.Г., Садыкова Н.У., Гаврилов В.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. – 1998. – № 1. – С. 9.

5. Волобуев Н.Н., Мафизур Рахман М.М., Зимма В.Я., Белоконь А.Ю. Капроногерниопластика гигантской грыжи у больной сахарным диабетом // Клиническая хирургия. – 1999. – № 10. – С. 56.

6. Гуслев А.Б., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Особенности эндовидеохирургического лечения осложненных форм паховых грыж // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 2. – С. 19.

7. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудакова М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 19–21.

8. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж / Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Бабанин А.А. и др. // Вестник хирургии. – 1995. – № 3. – С. 81–85.

9. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии // К.: Здоро'я, 2000. – 297 с.

10.Заривчацкий М.Ф., Яковкин В.Ф. Большие и гигансике послеоперационные вентральные грыжи. – Пермь. – 1996. – 142 с.

11.Кубышкин В.А., Цонкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия. – 1995. – № 2–3. – С. 42–47.

12.Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., Вдовин В.В. Лапароскопическое лечение паховой грыжи // Хирургия. – 1997. – № 1. – С. 61.62.

13.Хірургічні та експериментально-біологічні аспекти пахвинної грижі / Мамчич В.І., Горбатюк О.М., Шумренко В.О. та ін. // Клінічна хірургія. – 1999. – № 1. – С. 25–27.

14.Митин С.Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах // Эндоскоп. хирургия. – 1997. – № 2. – С. 31–34.

15.Намашко М.В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи // Хирургия. – 1998. – № 2. – С. 48–49.

16.Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике (обзор) // Эндоскоп. хирургия. – 1999. – № 4. – С. 45–47.

17.Саблин Е.С., Кудрявцев В.А. Лапароскопические операции при паховой грыже у детей // Детская хирургия. – 1999. – № 1. – С. 21–22.

18.Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Крылов М.Д. Выбор способа лапароскопической герниопластики (обзор) // Хирургия. – 1997. – № 2. – С. 84–87.

19.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. – М.: Медицина, 1983.– 224 с.

20.Фелештинский Я.П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста // Клин. хирургия. – 1999. – № 7. – с. 24–26.

21.Хатьков И.Е., Протасов А.В., Фалькова А.Э. Трудности лапароскопической герниопластики (обзор) // Эндоскоп. хирургия. – 1999. – № 3. – С. 31–34.

22.Черенько М. П. Брюшные грыжи // К.: Здоров'я, 1995. – 262 с.

23.Черенько М.П., Фелештинский Я.П. Клинико-функциональная оценка эффективности предоперационной подготовки больных с послеоперационными грыжами живота // Клиническая хирургия. – 1990. – № 2. – С. 4–6.

24.Черенько М.П., Фелештинский Я.П. Оценка операционного риска у больных с послеоперационными грыжами живота // Клин. хирургия. – 1991. – № 2. – С. 14.–15.

25.Эволюция лапароскопической герниопластики (обзор) / Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Крылов М.Д. и др. // Анналы хирургии. – 1996. – № 2. – С. 20–23.

26.Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Тимошин А.Д. Первый опыт герниопластики по методике I.L. Lichtenstein // Анналы хирургии. – 1998. – № 5. – С. 49–52.

27.Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks // Arch. fur Chirurgie 1994; 379: 168–71.

28.Barkun J.S., Wexler M.J., Hinchey E.J., Thibeault D., Meakins J.L. Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy: Preliminary results of a randomized controlled trial // Surgery, 1995; 118: 703–710

29.Bocchi DP, Amid PK, Lichtenstein Il et al. In: Operation "tension-free" de Lichtenstein pour hernie inguinale sous anesthesie locale. // J Chir (Paris) 1995; 132: 61–66.

30.Ciresi D.L., Cali R.F.,Senagore A.J. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula // Am. Surg.– 1999. –V.65, №8. –P.724–725.

31.Cnota M.A., Aliabadi-Wahle S., Choe E.U. et al. Development of a novel synthetic material to close abdominal wall defects // Am Surg.– 1998. –V.64, №5. –P.415–418.

32.Farmer L., Ayoub M., Warejcka D. et al. Adhesion formation after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh // Am. Surg.– 1998. –V.64, №2. –P.144–146.

33.Ferrari C.A. Technique of repair of acquired inguinal hernia by anterior reinforcement of the Fruchaud floor with polypropylene mesh// Minerva Chir.– 1998. –V.53, №1–2. –P.23–28.

34.Ghiur M., Nicolescu D., Serbanoiu D. et al. The use of Plastex-type synthetic mesh in the surgery of abdominal wall defects// Chirurgia.– 1998. –V.93, №5. –P.323–329.

35.Hengirmen S., Cete M., Soran A. et al. Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects// J. Invest. Surg.– 1998. –V.11, №5. –P.315–325.

36.Hernandez-Richter T., Schardey H.M., Rau H.G., Schildberg F.W., Meyer G. The femoral hernia. An ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique (TAPP) // Surg. Endosc., 2000 – V. 14 – № 8 – P. 736–740.

37.Hooker G.D., Taylor B.M.,Driman D.K. Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh–a randomized, controlled study// Surgery.– 1999. –V.125, №2. –P.211–216.

38.Hume R.H., Bour J. Mesh migration following laparoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. – 1996. – V. 6. – № 5. – P. 333–335.

39.Kama N.A., Coskun T., Yavuz H. et al. Autologous skin graft, human dura mater and polypropylene mesh for the repair of ventral abdominal hernias: an experimental study // Eur. J. Surg.– 1999. –V.165, №11. –P.1080–1085.

40.Klinge U., Klosterhalfen B., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall // Eur. J. Surg.– 1998. –V.164, №12. –P.951–960.

41.Klosterhalfen B., Klinge U.,Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair // Biomaterials.– 1998. –V.19, №24. –P.2235–2246.

42.Kurzer M., Kark A.E. Wantz G.E. Surgical management of abdominal wall hernias // Martin Dunitz Ltd, 1999. – 260 p.

43.Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The tension-free repair of groin hernias // Hernia, J. B. Lippincott Company, 1995. P. 534–540.

44.Matthews M.R., Caruso D.M., Tsujimura R.B. et al. Ventral hernia synthetic mesh repair infected by Mycobacterium fortuitum // Am. Surg.– 1999. –V.65, №11. –P.1035–1037.

45.Micheau P.,Grolleau J.L.Incisional hernia. Patient management. Approach to the future operated patients// Ann. Chir. Plast. Esthet.– 1999. –V.44, №4. –P.325–338.

46.Miranda M.E., Tatsuo E.S., Guimaraes J.T. et al. Use of a plastic hemoderivative bag in the treatment of gastroschisis // Pediatr. Surg. Int.– 1999. –V.15, №5–6. –P.442–444.

47.Miro A.G., Auciello I., Loffredo D. et al. The use of prosthetic materials placed intraperitoneally in the repair of large defects of the abdominal wall, reflections on a limited case series// Ann. Ital. Chir.– 1999. –V.70, №2. –P.281–282.

48.Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia // J.B. LipponcottCompany, Philadelphia, 1995. – 615 p.

49.Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G. et al. An experimental study of the use of synthetic meshes in large abdominal eventrations// Minerva Chir.; – 1999. –V.54, №7–8. –P.537–543.

50.Perrot L., Regairaz C. Technique simplifiee dans la cure des hernies inguinales par voie pre-peritoneale sous video-endoscopie. A propos de 76 cas // lyon chir. – 1997. – V. 93. – № 6. – P. 359–362.

51.Rosenberger R.J., Loeweneck H., Meyer G. The cutaneous nerves encoutered during laparoscopic repair of inguinal hernia // Surg. Endosc., 2000 – V. 14 – № 8 – P. 731–735.

52.Schumpelick V., Klosterhalfen B., Muller M. et al. Minimized polypropylene mesh for preperitoneal net plasty (PNP) of incisional hernias// Chirurg.– 1999. –V.70, №4. – P.422–430.

53.Stoker D.L., Spiegel-Halter D.J., Singh R. et al Laparoscopic versus open inguinal hernia rpair randomised prospective trial // Lancet., 1994. – V. 1. – № 8908. – P. 1243–1245.

54.Stoppa R.E., Warlaumont C.R., Verhaeghe P.J. et al. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias // Int. Surg. – 1986. – V. 71. – № 3. – P. 154–158.

55.Trupka A.W., Hallfeldt K.K., Schmidbauer S. et al. Management of complicated incisional hernias with underlay-technique implanted polypropylene mesh. An effective technique in French hernia surgery// Chirurg. – 1998. –V.69, №7. – P.766 –772.

Дата добавления: 2015-07-16