Клиническое течение и ведение второго периода

В период изгнания головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие.

● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление..

● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

9. Клиническое течение и ведение третьего периода

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки

10. Нормальный послеродовой период. Уход за родильницами

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 недель. В этот период в организме родильницы происходят важные физиологические изменения:

- обратное развитие процессов, возникших в связи с беременностью и родами в половых органах

- исчезают изменения, возникшие при беременности в эндокринной, нервной, сердечной-сосудистой и других системах; в обмене веществ

- становление и расцвет функции молочных желез

- формирование чувства материнства и соответствующая перестройка в поведении женщины.

Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
Наибольшие изменения в послеродовом периоде претерпевает половая система, особенно матка. В первые часы послеродового периода происходят значительные сокращения мускулатуры матки, способствующие уменьшению размеров матки; стенка ее утолщается и приобретает шарообразную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек, представляет обширную раневую поверхность.

Матка уменьшается в размерах. В первые дни матка сокращается интенсивно; в последующие дни сокращения матки замедляются. Одновременно с сокращением матки заживление ее внутренней раневой поверхности и восстановление слизистой оболочки матки. Выделяется раневой секрет, который называется «лохии»

В первые дни лохии кровянистые, с 3-4 дня родов становятся сукровичными, а затем – светлыми и в меньшем количестве. Постепенно приобретают характер слизистых выделений к 5-6 неделе после родов. C первых дней послеродового периода в лохиях присутствуют микроорганизмы. Лохии имеют специфический прелый запах.

В послеродовом периоде происходят изменения и в других органах половой системы женщины. Трубы быстро возвращаются в исходное состояние и вместе с маткой опускаются в полость малого таза. Яичники в послеродовом периоде подвергаются существенным изменениям. У большинства не кормящих грудью женщин, на 6-8 неделе после родов наступает менструация. У кормящих грудью женщин наступление менструации задерживается в течении нескольких месяцев или на весь период кормления грудью (у 80%). У некоторых женщин (даже если кормят грудью) менструации возобновляются по истечении послеродового периода. Постепенно восстанавливается упругость связок и мышц промежности. Суживается влагалище – восстанавливается тонус стенок влагалища.

Брюшная стенка постепенно уменьшается – сокращаются наиболее растянутые ткани вокруг пупка. Рубцы беременности уменьшаются и становятся белесоватыми.

Молочные железы набухают, нагрубают. Иногда так сильно, что могут появиться боли и повышение температуры тела, которые проходят после сцеживания молочных желез

В первые дни после родов из соска выдавливается только молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость - содержащая молозивные тельца и капельки жира, богатая аминокислотами, белками, солями, витаминами, ферментами, антителами.

Отделение молока начинается на 2-3 день после родов. В этот период происходит набухание молочных желез. Стимулирующее влияние оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, действующие через гипофиз.На функцию молочной железы также влияет акт сосания. В молочных железах образуется вещество, усиливающее сокращение матки. Сокращение матки может происходить также рефлекторно вследствие раздражения нервных элементов сосков при сосании ребенка. Это ощущается родильницей при кормлении ребенка виде чувствительных схваток.

Молоко, также как и молозиво, содержит витамины, ферменты, антитела.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы, как правило, удовлетворительное. Могут быть ощущение слабости и тяга ко сну, чувствительные болезненные схватки во время кормления грудью (чаще у повторнородящих), возможно кратковременное повышение температуры тела (физиологическое) на почве перенесенного нервного и физического напряжения во время родов. При физиологическом становлении лактации температура тела не повышается.

Обмен веществ в первые недели послеродового периода повышается. В дальнейшем приходит в обычное состояние на 3-4 неделе послеродового периода.

Сердце у родильницы принимает обычное (более вертикальное, чем при беременности) положение, что связано с опущением диафрагмы. Уменьшается объем крови, проходящий через сосуды матки (так как выключено плацентарное кровообращение), - облегчается работа сердца. Становится обычным состав крови.

Емкость легких увеличивается, дыхание становится нормальным (также связано с опущением диафрагмы).

Почки функционируют нормально. В первые дни после родов иногда бывает задержка мочеиспускания, мочевой пузырь переполняется – родильница не ощущает позывов к мочеиспусканию, в связи с: понижением тонуса мускулатуры, отечностью и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря, в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза,расслаблением брюшной стенки, которая не в состоянии оказать сопротивление переполненному мочевому пузырю,горизонтальным положением родильницы.

Пищеварительная система функционирует нормально. Аппетит у кормящей матери может быть повышен. Иногда бывают запоры, вследствие снижения тонуса кишечника.

Часто наблюдается расширение геморроидальных вен. У некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы. Расширение вен вскоре исчезают. Геморроидальные узлы не беспокоят, если не ущемляются. При ущемлении геморроидальные узлы увеличиваются, становятся напряженными и болезненными.

Соблюдение всех правил и способствует нормальному течению послеродового периода.

Уход за родильницами

Главной целью ухода за родильницей является ограждение ее от инфекции и содействие нормальному течению послеродового периода. Особое значение имеет строгое соблюдение правил гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья и др.). Родильницы, которым разрешено ходить, с 3-го дня могут принимать душ. Обязательно ношение масок во время кормления детей.
Большое внимание уделяют содержанию в чистоте наружных половых органов. необходимо производить не реже 2 раз в день туалет наружных половых органов родильницы, соблюдая правила асептики и антисептики.
Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, гнойничковыми воспалительными процессами на коже и другими признаками инфекции необходимо изолировать от здоровых во второе акушерское отделение, а в небольших родовспомогательных учреждениях — в отдельную палату. Уход за такими родильницами проводят в последнюю очередь. Своевременная изоляция инфицированных родильниц имеет огромное значение для предупреждения заболеваний среди родильниц и новорожденных.
Большое значение уделяется уходу за молочными железами родильницы, которые должны содержаться в чистоте. Рекомендуется обмывать их теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, а затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить бюстгальтер.
При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают слабительное. Если ребенок при сосании опорожняет молочную железу не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко молокоотсосом. Застойные явления в молочной железе при наличии трещин сосков могут привести к возникновению мастита (воспаление молочной железы).

Совместное пребывание матери и ребенка, вскармливание по требованию ребенка способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

11) Физиологический послеродовый период. Уход за молочными железами.

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6—8 нед. Тотчас после родов прекращается гормональная функция плаценты и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения, что требует срочной перестройки нейрогуморальной регуляции и приспособления организма к новым условиям гемодинамики. Это представляет значительную нагрузку для организма родильницы и снижает его сопротивляемость. Поэтому в послеродовом периоде женщины более, чем обычно, предрасположены к инфекционным заболеваниям, в частности послеродовым., пороков сердца). Наибольшие изменения происходят в послеродовом периоде в половой системе.

Матка после родов хорошо сокращается, плотной консистенции, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. С каждым днем послеродового периода становится все меньше,1 о чем можно судить по высоте стояния ее дна: в течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на1-2см. На 1—2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10—12-й день — обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Внутренний зев после родов закрывается на 7—10-й день, наружный — на 18—21-й. Обратное развитие тела матки идет более медленно. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения — лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровянистую сыворотку, остатки децидуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов — примесь крови. Послеродовые выделения содержат многочисленную микробную флору, имеют «прелый запах». В первые 3—5 дней лохии кровянистые, в следующие 4—5 дней — серозно-кровяни-стые; с 11-го по 15-й день лохии уже не содержат крови, становятся желтоватыми из-за примеси лейкоцитов, а с 16-го по 20-й день лохии обнаруживаются в небольшом количестве, беловатые; с 3-й недели они становятся скудными, а к 5— 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. Если выделения и после 10-го дня имеют примесь крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что может иметь место при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспалительных процессов и т. д. Иногда выделения из матки отсутствуют, лохии скапливаются в матке.

Дата добавления: 2015-11-14