Острая пневмония

Острая пневмония — это острый воспалительный процесс в паренхиме легких, который характеризу­ется признаками интоксикации, дыхательной недо­статочностью, локальными физикальными измене­ниями и характерными рентгенологическими пара­метрами.

Этиология. Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть пять видов агентов:

1) патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка);

2) вирусы (гриппа, респираторно-синтициальные, аденовирусы и др.);

3) микоплазма;

4) паразиты (пневмоцисты);

5) патогенные грибы (кандиды).

Нередко при пневмонии обнаруживается смешан­ная флора: бактериальная, вирусо-бактериальная и другие сочетания.

В возникновении заболевания решающую роль иг­рает состояние макроорганизма: его реактивность, сен­сибилизация, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания. Способствуют разви­тию пневмонии морфологическая и функциональная незрелость ребенка раннего возраста, врожденные де­фекты органов дыхания и ферментных систем, анома­лии конституции, иммунодефицитные состояния, недо­ношенность, осложненные роды, очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение имеет фак­тор охлаждения.

Основной путь проникновения инфекции в лег­кие — бронхогенный. Возможен лимфогенный и ге­матогенный пути инфицирования.

Пневмонией чаще болеют дети после года, но ле­тальность от пневмонии выше на первом году жизни. Если ребенок заболевает дома, то наиболее частым эти­ологическим фактором является пневмококк, в стаци­онаре — стафилококк.

Патогенез. В развитии пневмонии ведущая роль принадлежит нарушению бронхиальной проходимо­сти и ослаблению механизма защиты легких. Как правило, пневмония развивается на 4-7 день после начала ОРВИ, так как вирусы подготавливают дыха­тельный тракт для попадания бактериальной фло­ры. Вирусы, попадая на слизистую оболочку верх­них дыхательных путей, разрыхляют ее, снижают ее сопротивляемость, ослабляют организм в целом, что создает благоприятную почву для внедрения бакте­риальной флоры. В результате этого инфекционный агент легко достигает терминальных бронхиол и аль­веол, проникает в паренхиму легких и вызывает воспалительные изменения. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводят к из­менению газового состава крови с развитием гипоксемии и гипоксии. Гипоксия и токсическое воздей­ствие инфекционных агентов нарушают функцию ЦНС, сердечно-сосудистой и других систем, способствуя развитию ацидоза и усилению гипоксии. Нарушают­ся все виды обмена, снижается клеточный и гумораль­ный иммунитет.

Клиника. Основными клиническими признаками пневмонии являются:

1) фебрильная, довольно стойкая лихорадка;

2) интоксикация (или токсикоз);

3) признаки дыхательной недостаточности;

4) стойкие локальные изменения в легких (перкус­сионные и аускультативные);

5) инфильтративные тени при рентгенографии;

6) изменения периферической крови, свидетельству­ющие об остром воспалительном процессе.

В основу классификации пневмонии положена рен­тгенологическая картина. В зависимости от объема поражения бронхопневмония делится на очаговую, сег­ментарную, крупозную и интерстициалъную. По характеру течения различают острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев) пневмонию. По тяжести заболевания — осложненную и неосложненную.

Тяжесть течения пневмонии определяется выражен­ностью токсикоза и степенью дыхательной недостаточ­ности. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

Очаговая бронхопневмония является наиболее ча­стой формой пневмонии у детей раннего возраста. Воспалительный процесс захватывает участки легоч­ной ткани размером не менее 0,5 х 0,7 см. Мелкие множественные очаги инфильтрации могут сливать­ся. Такая очагово-сливная пневмония протекает тяже­ло и склонна к деструкции.

Заболевание развивается, как правило, на 5-7 день ОРВИ. Начальные симптомы пневмонии связаны с раз­витием интоксикации и проявляются повышением температуры, беспокойством, возбуждением, нарушени­ем сна. Ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Могут появиться срыгивания, рвота, жидкий стул. Замедляется прибавка массы тела. Ребенка бес­покоит кашель. Постепенно или остро развивается дыхательная недостаточность. Вначале появляется периоральный цианоз, усиливающийся при крике, плаче, кормлении. В тяжелых случаях цианоз отмечается в состоянии покоя и становится распространенным. Кожа приобретает серо-землистый цвет. Дыхание стонущее, кряхтящее, охающее с участием вспомогательной мус­кулатуры: наблюдается втяжение яремной ямки, межреберий, над- и подключичных пространств. Развивается одышка с изменением частоты и глубины дыхания, приступами апноэ. Эквивалентом одышки у грудных детей является кивание головой в такт дыханию, раз­дувание щек и вытягивание губ — симптом «труба­ча», напряжение и раздувание крыльев носа. Грудная клетка вздута. Отмечаются пенистые выделения изо рта и носа. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается (1:2,5 и 1:2).

Клинические симптомы не осложненной очаговой пнев­монии под влиянием лечения исчезают через 10-12 дней.

Морфологический процесс в легких заканчивается че­рез 4-6 недель.

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастов и характеризуется поражением одного или нескольких сегментов. Клиническая картина заболе­вания такая же, как при очаговой пневмонии, и зави­сит от локализации и обширности поражения. Сегмен­тарные пневмонии склонны к затяжному течению, что связано с нарушением вентиляции сегмента и разви­тием микроателектазов. В дальнейшем может сфор­мироваться ограниченный пневмосклероз. Возможно абсцедирование.

В ряде случаев может наблюдаться бессимптомное течение пневмонии. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, при котором опре­деляются гомогенные сегментарные тени с четкими границами.

Крупозная (лобарная) пневмония встречается от­носительно редко, чаще у детей школьного возраста. Характеризуется бурным, внезапным началом, сопро­вождается резким нарушением самочувствия, голо­вокружением, головной болью, гипертермией, потря­сающим ознобом. Кашель в первые дни отсутствует или бывает сухим, редким. Токсический синдром, как правило, нарастает в динамике. Появляются призна­ки дыхательной недостаточности I—II степени. Час­то развивается абдоминальный синдром: рвота, боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, об­ложенный сухой язык, признаки раздражения брю­шины, метеоризм. При локализации в верхней доле правого легкого нередки симптомы менингизма. Течение крупозной пневмонии в настоящее время час­то атипичное. Под воздействием массивной антибак­териальной терапии выздоровление, как правило, на­ступает через 1-2 недели.

Интерстициальная пневмония встречается у не­доношенных и новорожденных детей, в более старшем возрасте — на фоне дистрофии, анемии, иммунодефицитных состояний. Воспалительный процесс развива­ется в соединительной и межальвеолярной ткани легкого. Большинство интерстициальных пневмоний от­носится к токсическим формам.

Клиническая картина характеризуется быстрым развитием тяжелой дыхательной недостаточности, по­ражением сердечно-сосудистой системы, нарушением функции ЦНС и желудочно-кишечного тракта. Харак­терен мучительный приступообразный кашель. Рент­генологически на фоне выраженной эмфиземы обнару­живается ячеистый рисунок. Течение интерстициальной пневмонии длительное.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тя­желыми формами пневмонии и дети первого года жизни.

Одно из главных мест в лечении занимает противомикробная терапия. Используют антибиотики. Основной путь введения антибиотиков — парентеральный, преимущественно внутримышечный. Внутривенное введе­ние препаратов показано при тяжелых формах пнев­монии. Возможно введение антибиотиков в виде аэро­золей непосредственно в очаг поражения, а также внутрь. При длительном применении антибиотиков показаны противогрибковые препараты (нистатин, леворин). В лечении используют антигистаминные сред­ства, витамины, эубиотики.

С первых дней заболевания активно проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и посиндромная терапия.

Для устранения дыхательной недостаточности про­водится оксигенотерапия. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалить содержимое из носоглотки, гортани и крупных бронхов. Показаны бронхолитики, муколитики и отхаркивающие средства, вибра­ционный массаж, постуральный (позиционный) дренаж. При развитии гнойных осложнений применяется хирургическое лечение.

Большое значение имеют рефлекторная терапия, ды­хательная гимнастика, массаж и физиотерапевтичес­кие методы лечения.

Уход. В условиях стационара для предупрежде­ния перекрестной инфекции и реинфицирования не­обходимо помещать детей в боксы или палаты, со­блюдая принцип циклического заполнения. Не ме­нее 3 раз в день должна проводиться влажная уборка и кварцевание палат. В течение всего периода лихо­радки или других проявлений интоксикации необ­ходимо соблюдать постельный режим. Для облегче­ния дыхания головной конец кровати приподнимают на 30°. Запрещается тугое пеленание. Чтобы пре­дупредить застойные явления в нижнезадних отде­лах легких, ребенка поворачивают с одного бока на другой, берут на руки.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и быть полноценным. При сильном и частом кашле ис­ключают из рациона продукты, частицы которых могут быть аспирированы (сухари, ягоды с косточками).

С целью восполнения недостающего объема пищи дополнительно вводится жидкость в виде питья. До­полнительное питье способствует разжижению и отде­лению мокроты. В качестве питья используют клюк­венный и брусничный морсы, отвары шиповника, чер­ной смородины, сухофруктов, кислые соки.

Важное значение имеет уход за кожей ребенка. Необходимо своевременно менять увлажненные потом или другими выделениями пеленки, нательное и по­стельное белье, следить за регулярностью физиологи­ческих отправлений.

Профилактика направлена на повышение сопротив­ляемости и охрану организма от инфекционных забо­леваний. Первичная профилактика включает закали­вание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Следует своевременно саниро­вать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика заключается в предупреж­дении повторных заболеваний и перехода острой пнев­монии в затяжную или хроническую форму, включает своевременное и адекватное лечение заболеваний ор­ганов дыхания до полного выздоровления; предупреж­дение реинфекции, особенно в первые два месяца пос­ле острой пневмонии.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - это хроническое заболева­ние, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки (удушья), связан­ными с нарушением бронхиальной проходимости.

В детском возрасте выделяют три основные формы бронхиальной астмы: 1) атопическую, 2) инфекционно-аллергическую и 3) смешанную.

Этиология. В развитии атопической формы имеет значение сенсибилизация к неинфекционным аллер­генам, к которым относятся пищевые и лекарствен­ные аллергены, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных. Особую роль в возникно­вении инфекционно-аллергической формы играют ви­русы (гриппа, парагриппа, PC-вирусы), бактерии и гри­бы. Развитию заболевания способствуют неблагопри­ятные психогенные и метеорологические воздействия, черезмерная физическая нагрузка.

Патогенез. Вразвитии всех форм бронхиальной аст­мы важное значение имеют аллергические механизмы. Склонность к аллергическим реакциям в значительной мере определяется наследственной предрасположенностью.

Приступ бронхиальной астмы обусловлен обструк­цией дыхательных путей вследствие повышенной чувствительности трахеи и бронхов к различным раздра­жителям. Нарушение проходимости бронхов связано с бронхоспазмом, воспалительным отеком слизистой оболочки, обструкцией мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой.

Клиника. Втечении заболевания выделяют сле­дующие периоды: 1) предвестников; 2) приступный; 3) послеприступный; 4) межприступный.

Период предвестников наступает за несколько ми­нут, иногда дней до приступа и характеризуется появ­лением беспокойства, раздражительности, нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, за­ложенность и серозные выделения из носа, навязчи­вый сухой кашель, головная боль.

Приступ удушья характеризуется ощущением не­хватки воздуха, сдавлением в груди, выраженной экс­пираторной одышкой. Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение — сидят, наклонившись впе­ред, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раз­дуваются при вдохе. Грудная клетка в состоянии мак­симального вдоха, в дыхании участвует вспомогатель­ная мускулатура. Мокрота при кашле отделяется с тру­дом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое ко­личество сухих свистящих хрипов, нередко — крепи­тация. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

В раннем возрасте у детей преобладают отек и ги­персекреция, поэтому приступ удушья развивается от­носительно медленно, протекает более продолжитель­но и тяжело.

При легком течении заболевания приступы редкие, 1-2 раза в год, легко купируются. Среднетяжелые при­ступы возникают 1 раз в месяц, купируются примене­нием противоастматических средств, нередко вводимых парентерально. При тяжелом течении приступы уду­шья частые, длительные, трудно купируются и перехо­дят в астматический статус, при котором приступ не удается купировать в течение 6-8 часов и более.

Развитие астматического статуса характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, при этом выслушивается большое количество сухих и/или влаж­ных хрипов. Постепенно дыхание становится ослаблен­ным, исчезают хрипы в легких — формируется «не­мое» легкое. При прогрессировании заболевания раз­вивается гипоксемическая кома.

В послеприступном периоде состояние больного постепенно улучшается, но в течение нескольких дней сохраняется влажный кашель с отхождением светлой слизистой мокроты, могут прослушиваться хрипы.

Диагностика. В общем анализе крови характерна эозинофилия. В мокроте обнаруживают пласты и гра­нулы эозинофилов, вытесненные из разрушенных кле­ток (кристаллы Шарко-Лейдена). В крови повышен уровень иммуноглобулинов Е. Для выявления специ­фического аллергена в межприступный период прово­дят кожные пробы с аллергенами. При необходимос­ти — провокационные пробы.

Лечение. В лечении бронхиальной астмы выделя­ют следующие этапы:

1) проведение терапевтических мероприятий, на­правленных на купирование приступа;

2) противорецидивное лечение;

3) специфическая иммунотерапия.

Для купирования приступа применяют следующие препараты: адреналин, эуфиллин, сальбутамол, изадрин, теофиллин, теофедрин, солутан, беродурал и др. Оказа­ние неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы проводят с учетом данных о дозах и сроках ра­нее применявшихся препаратов, тяжести развившего­ся приступа. Для купирования легких приступов бронхолитические средства используют в виде ингаляций или внутрь. При среднетяжелом приступе бронхолитики применяют в основном парентерально. В случае их неэффективности подкожно вводят 0,1% раствор адреналина, через 15 минут — 5% раствор эфедрина (в возрастной дозировке). Если эффекта нет, переходят к внутривенному введению 2,4% раствора эуфиллина, в тяжелых случаях прибегают к парентеральному вве­дению преднизолона (3-5 мг/кг массы). Проводится оксигенотерапия; показаны антигистаминные средства, транквилизаторы, муколитики и протеолитические фер­менты. При выявлении признаков иммунологической недостаточности используют иммуностимулирующие препараты.

При пищевой бронхиальной астме особое значе­ние в лечении имеет соблюдение безаллергенной ди­еты, разгрузочная диетотерапия, назначение сорбен­тов, кетотифена.

Лечение больных с тяжелым течением заболева­ния проводится в отделении интенсивной терапии.

В послеприступном периоде бронхиальной астмы больного переводят на медикаментозное лечение в ам­булаторных условиях. На этом этапе детей и родите­лей необходимо обучить правильному выполнению ингаляций, убедить в необходимости точного соблюде­ния рекомендаций.

Профилактика. Первичная профилактика бронхи­альной астмы заключается в наблюдении за детьми, стра­дающими обструктивным бронхитом, бронхиолитом, стенозирующим ларингитом, пищевой и лекарственной аллергией. Вторичная профилактика направлена на предупреждение приступов у больных бронхиальной астмой.

Дата добавления: 2015-07-11