Периферическая нервная система

251.При повреждении затылочной области у больного нарушена чувствительность кожи затылка.

1. Какой нерв из шейного сплетения иннервирует эту кожную зону?

2. Какие чувствительные нервы шейного сплетения вы знаете? Чем шейное сплетение образовано?

Ответ:

1. N. occipitalis major(r.posterior n.cervicalis)

2. Шейное сплетение (plexus cervicdlis), образованное передними ветвя­ми четырех верхних шейных спинномозговых нервов, расположено на глубоких мышцах шеи. Передняя ветвь С_м выходит между передней и латеральной прямыми мышцами головы, остальные передние ветви-между передними и задними межпозвоночными мышцами, позади no-i звоночной артерии. Шейное сплетение располагается сбоку от поперечных отростков позвонков между началом передней лестничной мышцы и длинной мыш­цей шеи (медиально), средней лестничной мышцей, мышцей, поднима­ющей лопатку, и ременной мышцей шеи латерально. Спереди и сбоку сплетение прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с подъязычным нервом при помощи передних ветвей первого и второго шейных спинномозговых нервов, с добавочным нервом, с плечевым сплетением (посредством пе­редней ветви четвертого шейного спинномозгового нерва), с верхним шейным узлом симпатического ствола.

От шейного сплетения отходят кожные (чувствительные) нервы, иннервируюшие кожу затылочной области, ушной раковины, наружно­го слухового прохода, шеи (рис. 81, 82). Мышечные ветви направляются к близлежащим мышцам шеи, а смешанный длинный диафрагмальный нерв - к диафрагме. Во внутриутробном периоде диафрагма, опускаясь вниз, увлекает за собой нерв. Этот пример подтверждает одну из важных закономерностей — сохранение в онтогенезе структурной связи нерва с мышцей.

Основные ветви шейного сплетения представлены в табл. 4.

Чувствительные нервы шейного сплетения. Малый затылочный нерв (nervus occipitalis minor) выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляется вверх к коже затылочной области. Этот нерв иннервирует кожу нижне-латеральной части затылочной области и задней стороны ушной раковины.

Большой ушной нерв (nervus auriculdris major) — самая крупная кожная ветвь шейного сплетения, идет по наружной поверхности грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы вверх к коже ушной раковины и наружного;слухового прохода, а также к коже впереди и позади ушной раковины.

Большой ушной нерв делится на переднюю и заднюю ветви, кото­рые направляются вверх. Задняя ветвь идет вертикально вверх и иннер­вирует кожу задней и латеральной поверхностей ушной раковины, кожу (мочки уха. Часть волокон прободает хрящ ушной раковины и иннерви­рует кожу наружного слухового прохода. Передняя ветвь большого уш­ного нерва идет косо вперед и иннервирует кожу лица в области около­ушной слюнной железы.

Поперечный нерв шеи (nervus transversus colli) выходит из-под заднего края фудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет горизонтально вперед, отдает верхние и нижние ветви, которые проникают через подкожную | мышцу шеи и идут к коже передних отделов шеи. Поперечный нерв шеи анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва, волокна которой при­ходят в область шеи для иннервации подкожной мышцы шеи.

Надключичные нервы (пп. supraclaviculars), числом 3-5, выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идут вниз в жировой клетчатке латеральной области шеи. Выделяют медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, которые иннерви­руют кожу боковой области шеи над ключицей и кожу грудной стенки ниже ключицы (над дельтовидной и большой грудной мышцами).

Мышечные ветви {rr. musculdres) идут к рядом расположенным мыш­цам, которые иннервируют. Это лестничные, длинные мышцы головы и шеи, передняя и латеральная прямые мышцы головы; мышца, подни­мающая лопатку; передние межпоперечные, трапециевидная и груди-но-ключично-сосцевидная мышцы.

Диафрагмальный нерв (netrvusphrefnicus), смешанный, образуется из передних ветвей III-IV (реже V) шейных нервов, спускается по пере­дней поверхности передней лестничной мышцы, затем проходит между подключичной артерией и веной и через верхнюю апертуру входит в груд­ную полость. Далее нерв идет кпереди от корня легкого, под средостен-ной плеврой. Правый диафрагмальный нерв проходит по латеральной по­верхности верхней полой вены, примыкает к перикарду, располагается кпереди по сравнению с левым диафрагмальным нервом. Левый диаф­рагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты и проникает в диафрагму на границе сухожильного центра и реберной ее части. Двигательные во­локна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагму, чувствительные волокна идут к плевре и перикарду (перикардиальная ветвь, г. pericardia-cus). Часть ветвей диафрагмального нерва - диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicdabdomindles), проходят в брюшную полость и иннервируют брю­шину, выстилающую диафрагму. Правый диафрагмальный нерв прохо­дит к брюшине, покрывающей печень и желчный пузырь, иннервирует их, а также связки печени и капсулу печени.

252.При повреждении шеи на уровне между первым и вторым шейным позвонками на­рушена целостность нерва, проходящего между дугой атланта и осевым позвонком.

1. Как называется этот нерв?

1. На какие ветви этот нерв делится?

Ответ:

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (С_II) - большой затылочный нерв, n. occipitalis major, является наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннервируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва прободает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу задней области шеи.

253. При ушибе передней области шеи отмечается болезненность в области подъ­язычной группы мышц.

1. Какой нерв иннервирует эти мышцы?

2. Какие нервы образуют шейную петлю? На поверхности какой артерии эта петля располагается?

Ответ:

1. N. hypoglossus, подъязычный нерв, есть результат слияния 3-4 спинномозговых (затылочных) сегментарных нервов, существующих у животных самостоятельно и иннервирующих подъязычную мускулатуру. Соответственно обособлению из нее мышц языка эти нервы (затылочные и передние спинномозговые) у высших позвоночных и человека сливаются вместе, образуя как бы переходную группу от спинномозговых нервов к черепным. Этим объясняются положение ядра нерва не только в головном мозге, но и в спинном, положение самого нерва в переднелатеральной борозде продолговатого мозга вблизи спинного мозга и выход его многими корешковыми нитями (10-15), а также связь с передними ветвями I и II шейных нервов в виде ansa cervicalis.

Подъязычный нерв, являясь мышечным, содержит эфферентные (двигательные) волокна к мышцам языка и афферентные (проприоцептивные) волокна от рецепторов этих мышц. В нем проходят также симпатические волокна от верхнего шейного симпатического узла. Он имеет связи с n. lingualis, с нижним узлом n. vagi, с I и II шейными нервами. Единственное соматически-двигательное ядро нерва, заложенное в продолговатом мозге, в области trigonum n. hypoglossi ромбовидной ямки, спускается через продолговатый мозг, доходя до I-II шейного сегмента; оно входит в систему ретикулярной формации. Появляясь на основании мозга между пирамидой и оливой несколькими корешками, нерв затем проходит через одноименный канал затылочной кости, canalis hypoglossal, спускается по латеральной стороне a. carotis interna, проходит под задним брюшком m. digastricus и идет в виде дуги, выпуклой книзу, по латеральной поверхности m. hyoglossus. Здесь дуга подъязычного нерва ограничивает сверху треугольник Пирогова. При высоком расположении дуги подъязычного нерва треугольник Пирогова имеет большую площадь и наоборот.

У переднего края m. hyoglossus подъязычный нерв распадается на свои конечные ветви, которые входят в мускулатуру языка. Часть волокон подъязычного нерва идет в составе ветвей лицевого нерва к круговой мышце рта, почему при поражении ядра нерва несколько страдает и функция этой мышцы. Одна из ветвей нерва, radix superior, спускается вниз, соединяется с radix inferior шейного сплетения и образует вместе с ним шейную петлю - ansa cervicalis. Следовательно, ansa cervicalis - шейная петля, представляет соединение последнего черепного нерва (подъязычного) с первым сплетением спинномозговых нервов, шейным сплетением. От этой петли иннервируются мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, и m. geniohyoideus. Radix superior подъязычного нерва состоит целиком из волокон I и II шейных нервов, присоединившихся к нему из шейного сплетения. Эту морфологическую связь подъязычного нерва с шейным сплетением можно объяснить развитием нерва, а также тем, что мышцы языка при акте глотания функционально тесно связаны с мышцами шеи, действующими на подъязычную кость и щитовидный хрящ.

2. Шейная петля (ansa cervicdlis) образована нисходящей ветвью подъя­зычного нерва (верхний корешок) и волокнами из шейного сплетения, составляющей нижний корешок. Шейная петля спускается вдоль внут­ренней яремной вены, охватывает ее петлей и выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы ложится на переднюю по­верхность общей сонной артерии. Шейная петля иннервирует грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, щито-подъязычную и лопаточно-подъязычную мышцы.

254.Фурункул (нарыв) в области наружного слухового прохода вызывает резкую бо­лезненность в боковой области головы.

1. Перечислите нервы, иннервирующие наружное ухо и наружный слуховой проход.

2. Укажите смешанный (по составу волокон), самый длинный нерв шейного сплетения. Что он иннервирует?

Ответ:

1. Чувствительную иннервацию наружное ухо получает из большого ушного (N. Auricularis magnus) (Чувствительные ветви шейного сплетения), и ушно-височного нервов (Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идет по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе околоушной железы, через которую проходит кверху в височную область. Нижнечелюстной явл. Чувств. Ветвью тройничного(V (тройничный) нерв выходит с вентральной стороны варолиева моста, и самые крупные нервы Глазной нерв (ophtalmicus)верх и низ, не путать с (оптикус – зрительный нерв ) мостовое ядро тройничного нерва (nucleus pontinus nervi trigemini) проецируется на ромбо­видную ямку в области ее голубоватого пятна. Спинномозговое (нижнее) ядро тройничного нерва (nucleus spinalis [infe­rior] nervi trigemeni) является продолже­нием мостового ядра кзади (книзу). Это ядро заходит в верхние сегменты (I—V) спинного мозга. Ядро среднемозгового пу­ти тройничного нерва (nucleus mesence-phalicus nervi trigemini) расположено квер­ху (кпереди) от двигательного ядра этого нерва, в центральном сером веществе среднего мозга. Двигательное ядро трой­ничного нерва (nucleus motorius nervi trige­meni, s. nucleus motorius trigeminalis) про­ецируется на область краниальной (верх­ней) ямки, образованной расширением пограничной борозды. Отростки клеток этого ядра образуют двигательный коре­шок тройничного нерва.

От ушно - височного отходят:

Передние ушные ветви (nn. Auricularis anteriores) идут к пердней части ушной раковины

Нерв наружного слухового прохода (n. Meatus acustici externi) инервирует стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку

Веточка блуждающего нерва проникает в барабанную полость через щель в яремном отверстии и идет навстречу стволу барабанного нерва.

Выходит позади оливы (10 – 12) корешками

От блуждающего нерва в шейной его части до выхода из яремного отверстия отходит Ушная ветвть (r. Auricularis) идет кзади возле стенки луковицы внутренней яремной вены, проходит в сосцевидном канале висачеой кости, которую покидает через барабанно – сосцевидную щель и отдает ветви к коже задней стенки наружного слухового прохода.

В слизистой оболочке бара­банной полости есть барабанное сплетение образовано ветвями барабанного нерва (из языкоглоточного нерва(выходит позади оливы) боковая ветвь(чувствительная ветвь – оканчиваються на нейронах я. Одиночного пути Ядро одиночного пути (лат. nucleus tractus solitarii) Ядро одиночного пути проецируется латеральнее пограничной борозды ромбовидной ямки на протяжении дорсальных отделов продолговатого мозга от уровня мозговых полосок вплоть до 1-го шейного сегмента спинного мозга.),

Барабанный нерв – отходит от нижнего узла языкоглоточного нерва, инервация также слуховую трубу(r/ tubarius) Нижний узел, под яремным отверстием, в области каменистой ямочки.

Из барабанного сплетения образуеться малый каменистый нерв

соединительной ветвью лицевого не­рва с барабанным сплетением и симпатическими волокнами сонно-бара­банных нервов (от внутреннего сонного сплетения). Барабанное сплете­ние продолжается в слизистой оболочке слуховой трубы, куда проникают также ветви от глоточного сплетения. Барабанная струна проходит через барабанную полость транзитом, в ее иннервации не участвует.

Языкоглоточный нерв (п. glossopharyn-geus, IX нерв) имеет три ядра: двигатель­ное, чувствительное и вегетативное (пара­симпатическое). Чувствительное ядро оди­ночного пути (nucleus solitarius), общее для лицевого, языкоглоточного и блуждающе­го черепных нервов (VII, IX и X), проеци­руется латеральнее пограничной борозды на протяжении нижней половины ромбо­видной ямки и верхних сегментов спин­ного мозга (см. рис. 92). Двигательное, двойное ядро (nucleus ambigus), общее для языкоглоточного и блуждающего (IX и X) черепных нервов, располагается в ретику­лярной формации покрышки продолгова­того мозга. Это ядро проецируется на об­ласть нижней ямки, образованной расши­рением пограничной борозды. Вегета­тивное нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius caudalis, s. inferior), па­расимпатическое, находится в ретикуляр­ной формации продолговатого мозга, ме­жду нижними оливным и двойным ядром. Проецируется это вегетативное ядро лате­ральнее двойного ядра.

Блуждающий нерв (п. vagus, X нерв) имеет три ядра: двигательное, чувстви­тельное и вегетативное. Чувствительное ядро одиночного пути (nucleus solitarius), обшее для VII, IX и X черепных нервов.

проецируется латеральнее пограничной борозды на протяжении всего продолго­ватого мозга и верхних сегментов спинно­го мозга. Двигательное, двойное ядро (nu­cleus ambigus), обшее для IX и X черепных нервов, расположенное в покрышке про­долговатого мозга, проецируется на ниж­нее расширение пограничной борозды, на область нижней ямки. Парасимпатиче­ское, заднее (дорсальное) ядро блуждающе­го нерва (nucleus dorsalis nervi vagi) залега­ет в поверхностной части покрышки про­долговатого мозга и проецируется на об­ласть треугольника блуждающего нерва.

2. Диафрагмальный нерв (netrvusphrefnicus), смешанный, самый длинный образуется из передних ветвей III-IV (реже V) шейных нервов, спускается по пере­дней поверхности передней лестничной мышцы, затем проходит между подключичной артерией и веной и через верхнюю апертуру входит в груд­ную полость. Далее нерв идет кпереди от корня легкого, под средостен-ной плеврой. Правый диафрагмальный нерв проходит по латеральной по­верхности верхней полой вены, примыкает к перикарду, располагается кпереди по сравнению с левым диафрагмальным нервом. Левый диаф­рагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты и проникает в диафрагму на границе сухожильного центра и реберной ее части. Двигательные во­локна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагму, чувствительные волокна идут к плевре и перикарду (перикардиальная ветвь, г. pericardia-cus). Часть ветвей диафрагмального нерва - диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicdabdomindles), проходят в брюшную полость и иннервируют брю­шину, выстилающую диафрагму. Правый диафрагмальный нерв прохо­дит к брюшине, покрывающей печень и желчный пузырь, иннервирует их, а также связки печени и капсулу печени.

255. Известно, что шейное сплетение участвует в образовании двух шейных петель.

1. Какие нервы образуют шейную петлю (глубокую)?
2. Какие нервы образуют поверхностную шейную петлю?

Ответ:

1. От шейного сплетения отходят волокна учавствующие в образовании нижнего корешка (лат) глубокой шейной петли. Верхний корешок этой петли образован нисходящей ветвью подъязычного нерва.

Подъязычный нерв (nervus hypoglo'ssus), двигательный. Ядро подъязыч­ного нерва (nucleus nervi hypoglo'ssi) расположено в глубине одноименного треугольника в нижнем углу ромбовидной ямки. Многочисленные ко­решки выходят из продолговатого мозга в борозде между его пирамидой и оливой. Эти корешки соединяются в единый ствол, который направ­ляется вперед и латерально в канал подъязычного нерва. По выходе из канала нерв идет вниз и кпереди, огибает блуждающий нерв и внутрен! нюю сонную артерию с латеральной стороны, проходит между ней и внутренней яремной веной под задним брюшком двубрюшной мышцы и направляется в поднижнечелюстной треугольник, далее вперед и вверх к-языку (рис. 77, см. рис. 70).

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь. Она содержит двигательные волокна, которые соединяются с волокнами, отходящими от передних ветвей первого и второго спинномозговых нервов. Образо­ванная в результате шейная петля (ansa cervica'lis) располагается кпереди от общей сонной артерии или на передней поверхности внутренней ярем­ной вены (реже позади нее).

Ветви шейной петли иннервируют лопаточно-подъязычную, груди-но-подъязычную, грудино-щитовидную и щито-подъязычную мышцы. В составе подъязычного нерва имеются чувствительные волокна (из ниж­него узла блуждающего нерва), которые отделяются в канале подъязыч­ного нерва и иннервируют твердую оболочку головного мозга в области затылочной кости и затылочный синус.

1. Поперечный нервшеи имеет соединения с шейной ветвью (направляеться вниз позади угла нижней челюсти к подкожной мышцы шеи) лицевого нерва, образуя с ней поверхностную шейную петлю.

256. При переломе шейного отдела позвоночника нарушена двигательная активность верхней конечности.

1. Из какого сплетения иннервируются мышцы свободной части верхней ко­нечности? Какие нервы (ветви) образуют это сплетение?

2. Назовите короткие и длинные ветви этого сплетения и области их иннервации.

Ответ:

Плечевое сплетение

Подмышечная ямка [fossa axillaris]

стенки: передняя – большая и малаягрудные мышца

задняя – подлопаточная м., малая круглая м., длинная головка трицепса

медиальная – передняя зубчатая мышца

латеральная – клювовидно – плечевая мышца, короткая головка бицепса:

подмышечные артерия и вена, плечевое сплетение.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv-Cviii), частью передней ветви IV шейного (Civ) и I грудного (Thi) спинномозговых нервов (см. рис. 179).

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclauicularis, плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и формируют три пучка, fasciculi, которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной - латеральный пучок, fasciculus lateralis, и позади артерии - задний пучок, fasciculus posterior.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность. ^

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов (Cv-Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, п. subclavius (Cv), направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv-Cvn), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, п. subscapularis (Cv-Cvn), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, п. thoracodorsalis (Cv-Cvn), вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv-Thi), идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах,

8. Подмышечный нерв, п. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения (Cv-Cvin). По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний латеральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

<...>от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, начинается от латерального пучка (Cv-Cviii) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculdres, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutdneus antebrachii laterdlis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца (рис. 181).

2. Срединный нерв, п. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения-латерального, radix lateralis (Cvi-Cvii), и медиального, radix medidlis (Cviii-Thi), которые сливаются на передней поверхности подмышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными ветвями, rr. musculdres, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosseus anterior, идущий по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую <...>головку короткого сгиозтеля большого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, г. palmaris n. medidni, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на середине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitdles palmdres communes.

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный пальцевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitdles palmdres proprii (рис. 183). Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев (рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннервируется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннервирует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех пальцев.

3. Локтевой нерв, n. ulndris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плечевой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиаЛьного надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, г. dorsalis n. ulndris. Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва, г. palmaris n. ulndris. Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на поверхностную ветвь, г. super ficidlis, и глубокую ветвь, г. profundus.

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculdres, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтеиии м-и;тыи. перфорируя тыльную (расцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние - на пять тыльных пальцевых нервов, пп. digitdles dorsales. Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

4. Медиальный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brdchii medidlis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и со­провождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышеч­ную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости меди­альный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachidlis).

5. Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrdchii me­dialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднюю и зад­нюю ветви (ramus anterius, ramus posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучеза-пястного сустава.

6. Лучевой нерв (nervus radidlis)(длинная ветвть) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он про­ходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает пле­чевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латераль­ной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв пле­ча (nervus cutaneus brdchii posterior), который направляется кзади, про­низывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фас­цию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв — задний кож­ный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrdchii posterior) отходит от лу­чевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровож­дает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

плечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу.

Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radidlis) из перед­ней латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подхо­дит к шейке лучевой кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локте­вой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгиба­тель большого пальца кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний меж­костный нерв (nervus interdsseusposterior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficidlis) выходит на переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде, располага­ясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью, прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной сто­роны и латеральной стороны основания большого пальца (рис. 90). По­верхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nervi digitdles dorsdles). I и II нервы идут на лучевую и локтевую стороны большого паль­ца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV, V нервы иннерви­руют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной (основной) фаланги.

257. В результате травматического повреждения плечевого сустава отмечается резкая болезненность в области его капсулы.

1. Какие нервы могут быть повреждены?

1. Ветвями какого сплетения эти нервы являются?

Ответ:

1. Лучевой нерв (nervus radidlis)(длинная ветвть) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он про­ходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает пле­чевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латераль­ной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв пле­ча (nervus cutaneus brdchii posterior), который направляется кзади, про­низывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фас­цию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв — задний кож­ный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrdchii posterior) отходит от лу­чевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровож­дает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

плечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу.

Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radidlis) из перед­ней латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подхо­дит к шейке лучевой кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локте­вой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгиба­тель большого пальца кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний меж­костный нерв (nervus interdsseusposterior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficidlis) выходит на переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде, располага­ясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью, прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной сто­роны и латеральной стороны основания большого пальца (рис. 90). По­верхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nervi digitdles dorsdles). I и II нервы идут на лучевую и локтевую стороны большого паль­ца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV, V нервы иннерви­руют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной (основной) фаланги.

258. На приеме у врача-невропатолога больной обратился с жалобами на отсутствие кожной чувствительности в области дельтовидной мышцы.

1. Повреждение какого нерва может вызвать потерю чувствительности в дель­товидной области?

1. Конечной ветвью какого нерва является этот нерв?

Ответ:

Лучевой нерв (nervus radidlis)(длинная ветвть) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он про­ходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает пле­чевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латераль­ной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв пле­ча (nervus cutaneus brdchii posterior), который направляется кзади, про­низывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фас­цию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв — задний кож­ный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrdchii posterior) отходит от лу­чевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровож­дает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

плечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу.

Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radidlis) из перед­ней латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подхо­дит к шейке лучевой кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локте­вой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгиба­тель большого пальца кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний меж­костный нерв (nervus interdsseusposterior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficidlis) выходит на переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде, располага­ясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью, прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной сто­роны и латеральной стороны основания большого пальца (рис. 90). По­верхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nervi digitdles dorsdles). I и II нервы идут на лучевую и локтевую стороны большого паль­ца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV, V нервы иннерви­руют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной (основной) фаланги.

259. После длительных физических нагрузок (отжимание от пола) у мужчины наблю­далась болезненность в области расположения большой грудной мышцы.

1. Какой нерв иннервирует эту мышцу?

2.Назовите другие короткие ветви плечевого сплетения и области их иннервации.

Ответ:

1. Латеральный и медиальные грудные нервы.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов (Cv-Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, п. subclavius (Cv), направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv-Cvn), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, п. subscapularis (Cv-Cvn), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, п. thoracodorsalis (Cv-Cvn), вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv-Thi), идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах,

8. Подмышечный нерв, п. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения (Cv-Cvin). По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний латеральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

260. На приеме у невропатолога больной жалуется на боль, появляющуюся при разги­бании туловища.

1. Какие нервы иннервируют мышцы-разгибатели туловища?

1. Из каких сегментов спинного мозга эти нервы берут начало?

Ответ:

1. Задние ветви спиномозговых нервов. На всем протяжение(метамерное строение) Отходят от стволов спиномозговых нервов идут кзади межу поперечными отрастками позвонков и направляються к коже и мышцам спины. Иннервируют кожу затылочной области, кожу и мышцы задней области шеи, спины, поясничной области ягодиц.

261. При резаной ране в области плеча нарушена чувствительность в области ладон­ной стороны большого пальца кисти.

1. Какой нерв при этом может быть поврежден?

Дата добавления: 2015-10-16