Наружный нос состоит из костного, хрящевого отделов и мягких тканей, которые соединяясь, образуют неправильную трехгранную полую пирамиду.

Основу наружного носа составляют носовые кости. Они прикрепляются сверху к носовой части лобной кости и соединяют друг друга посередине, образуют спинку носа. К носовым костям латерально с обеих сторон примыкают лобные отростки верхней челюсти. Эти костные образования соединяются с хрящевой частью наружного носа, образуют боковые поверхности пирамиды.

Хрящевой скелет носа является продолжением костного скелета и крепко спаян с последним. Его основа - латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла, который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральные ножки. Соединяясь посередине медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей).

Крыло носа, кроме большего хряща, включает соединительно тканные образования, из которых формируются задние отделы носовых отверстий.

Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа. Наружный нос имеет такой же кожный покров, как лицо.

Носовая полость.

Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху) глазницами (латерально) и полостью рта (снизу) спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади - посредством хоан с носоглоткой.

Перегородкой носа вся полость разделяется на две половины. В каждой половине носовой полости различают четыре стенки: боковую или наружную (латеральную), внутреннюю (медиальную), верхнюю и нижнюю

Расположенное между носовой перегородкой, носовыми раковинами между сводом носа и носовым дном свободное пространство носовой полости образует общий носовой ход. Кроме него в боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три отдельных носовых хода под каждой из раковин: нижний, средний и верхний.

Анатомия околоносовых пазух.

К околоносовым пазухам относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и соединенные с ней с помощью отверстий (выводных протоков). Верхнечелюстная пазуха - располагается в теле верхней челюсти. Форма ее напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - в скуловом отростке верхней челюсти.

Лобная пазуха - находится в толще лобной кости на разрезе имеют треугольную форму. Отсутствие одной или обеих пазух встречается в 5-10% случаев.

Пазухи решетчатой кости - состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Количество клеток различно - от 8 до 20. Решетчатый лабиринт располагается в толще решетчатой и граничит с лобной пазухой (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально).

Клиновидная пазуха - располагается в теле клиновидной кости. Ее соотношение с окружающими тканями зависит от степени пневматизация пазухи. Пазуха разделена перегородкой на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие открывающееся в единоэтмоидальное пространство.

Hoc выполняет разнообразные функции, из которых основными являются дыхательная, защитная, резонаторная и обонятельная.

Дыхательная (респираторная) функция - основная и при ее нарушении больные вынуждены обращаться за врачебной помощью. Характер прохождения воздуха в полости носа во многом зависит от его строения и значительно изменяется при наличии патологии (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и т.д.). В норме благодаря горизонтальному расположению ноздрей струя воздуха, входящая в полость носа, поднимается вертикально с переднему концу средней носовой раковины, где делится на два потока, один из которых направляется к носоглотке по среднему носовому ходу, другой - по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются. Таким образом, при вдохе воздушная струя совершает дугообразный путь. Степень крутизны подъема воздушной струи зависит от величины угла, образованного нижней губой и подвижной частью перегородки носа, т.е. от расположения ноздрей [Ундриц В. Ф., 1941]. Однако при этом нельзя исключить влияния отрицательного давления в полости носа, образующегося при вдохе, присасывающей способности околоносовых пазух, изменения величины просвета входа в нос, скорости прохождения воздуха через полость носа и т.д.

В формировании струи вдыхаемого воздуха большое значение имеют носовые раковины, особенно передний конец нижней носовой раковины, при удалении которого резко изменяется траектория прохождения воздуха. Раковины же способствуют образованию завихрений воздуха (турбулентному его движению). Выдыхаемый из организма воздух идет через хоаны. Достигая заднего конца средней носовой раковины, он делится на два потока, один из которых идет по тому же пути, что и вдыхаемый воздух, другой - по среднему носовому ходу. При выдохе часть воздуха попадает в обонятельную область.

Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи, что обусловлено анатомическими особенностями расположения их входных отверстий относительно направления основного потока воздуха. Воздушная циркуляция в пазухах ввязана с проникновением в них выдыхаемого воздуха, проходящего через рол ость носа под повышенным давлением [Сагалович Б. М., 1967]. Этот воздух Согрет, очищен и увлажнен в организме человека.

Носовое дыхание физиологичное, его нарушение отражается на различных функциях организма, чему способствуют многообразие иннервации носа и околоносовых пазух и разносторонность их рефлекторных связей. Рефлексы со слизистой оболочки носа играют важную роль в регуляции и поддержании нормальной жизнедеятельности организма. Однако при развитии патологических состояний в полости носа и околоносовых пазухах они могут стать источником импульсации, обусловливающей развитие разнообразных патологических процессов [Сагалович Б. М., 1967]. Прежде всего нарушается функция внешнего дыхания: ограничивается экскурсия грудной клетки, изменяется частота дыхания, уменьшается содержание углекислоты в воздухе из бронхов, трахеи и легких, недостаточно вентилируются верхушки легких и т.д.

Нарушение функции различных органов при затруднении носового дыхания связано с изменением окислительных процессов в организме. При этом наблюдаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в изменении кровяного, особенно венозного, давления [БлехерД. С., 1958]. При носовом дыхании улучшается отток венозной крови из полости черепа [Цытович М.Ф., 1926; Комендантов Л. Е., 1927], а также лимфообращение в полости черепа [Чудносоветов В. А., 1933, 1941]. В случае затруднения носового дыхания повышается внутриглазное и внутричерепное давление, а также давление цереброспинальной жидкости [Трутнев В. К., 1936; Спектор С. А., Трутнев В. К., 1945].

При нарушении носового дыхания выявлены изменения в деятельности сердца [Луков Б. Н., 1934], морфологическом составе крови и биохимических свойствах лимфы [БорщевК. Г., 1934; Христофоров И. Д., Громов В. В., 1934; Бобровский Н.А., 1939, и др.]. расстройства функции желудочно-кишечного тракта [Антонов М. И., 1940; Громов В. В., 1941; Холматов И. Б., 1956], почек [Радугин К. Б., 1957], половых органов [Воячек В. И., 1926; Трутнев В. К., 1936, и др.], центральной нервной системы.

Защитная функция носа связана непосредственно с дыхательной функцией и осуществляется различными механизмами. Особенно большое значение имеют рефлекторные реакции, возникающие в связи с адекватным раздражением слизистой оболочки носа воздушной струей. Раздражителями рецепторных окончаний в этом случае могут быть изменения давления воздушной струи, химический состав, температура, влажность, запыленность и другие свойства воздуха. Возникающие при раздражении слизистой оболочки рефлексы реализуются через афферентные системы тройничного, симпатического, парасимпатического и обонятельного нервов. Рецепторы слизистой оболочки носа не только воспринимают механическое воздействие воздушной среды, но и обладают определенной чувствительностью к углекислому газу, добавление которого к вдыхаемому воздуху вызывает углубление и замедление дыхательных движений.

Раздражающее действие на рецепторы верхних дыхательных путей оказывает и температура вдыхаемого воздуха, как теплого, так и холодного. Немаловажное значение для рефлексогенного действия воздушной струи имеет ее влажность. При этом рецепторы приобретают повышенную чувствительность к воздействию давления воздуха.

Особенно ярко выражено защитное свойство дыхательных рефлексов при неадекватном раздражении слизистой оболочки носа, как механическом, так и химическом. Такие рефлексы предупреждают проникновение патогенных агентов в глубжележащие отделы дыхательного тракта. Значительно выраженное рефлекторное нарушение дыхания наблюдается при действии химических раздражителей. При попадании их на слизистую оболочку происходит остановка дыхания, которая, возможно, связана с развитием тонического возбуждения дыхательных мышц [Сагалович Б. М., 1967]. При этом рефлекторно наступает сужение или полное закрытие голосовой щели [Castello R., 1956; Sercer A., 1960, и др.].

Широко известна также и защитная реакция слизистой оболочки полости носа, проявляющаяся в виде чиханья и носового кашля, возникающих при попадании в полость носа механических раздражителей, содержащихся во вдыхаемом воздухе либо при изменении его химического состава.

К защитным реакциям следует отнести и слезотечение, которое рефлекторно развивается при воздействии на слизистую оболочку неадекватных раздражителей. Слеза, поступающая в полость носа через носослезный канал, способствует усилению секреции слизистых желез, а также нейтрализации и выведению из полости носа раздражающих веществ.

В механическом удалении взвешенных во вдыхаемом воздухе веществ важную роль играет мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа. При колебании ресничек, направленном от входа в нос к носоглотке, происходит перемещение частичек, попавших в полость носа. Часть более крупных пылевых частиц задерживается в области преддверия носа волосками (vibrissae), а если взвешенные в воздухе пылевые частицы все же попадают в полость носа, то удаляются из нее со слизью при чиханье или сморкании. В формировании отделяемого полости носа принимают участие слизистые железы, бокаловидные клетки и лимфа, проникающая в полость носа через межэпителиальные пространства.

К защитным механизмам полости носа можно отнести и согревание поступающего через нос воздуха, которое осуществляется рефлекторным путем. При этом раздражение окончаний тройничного нерва передается к центрам, расположенным в продолговатом мозге, откуда через парасимпатические центры импульс поступает в полость носа, в результате чего происходят расширение сосудов слизистой оболочки носа и замедление дыхания.

Воздух, поступающий в организм через полость носа, в значительной степени обезвреживается. Это происходит благодаря наличию в носовой слизи бактерицидных веществ (лизоцима, муцина, инхибина и др.), а также поглотительной способности гистиоцитарных элементов слизистой оболочки, фагоцитирующих микробные клетки.

Резонаторная функция полости носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (полость носа, околоносовые пазухи). Неодинаковый размер этих полостей способствует усилению тонов голоса различной частоты. Считают, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (полость носа, верхнечелюстные пазухи), а высокие тоны - маленькими полостями (пазухи решетчатой кости, клиновидной и лобной пазухи). У разных лиц объем полости носа и пазух неодинаков, поэтому усиление и окраска звука (тембр) различны.

Известно, что у лиц с заболеваниями носа и околоносовых пазух тембр голоса значительно изменяется, что объясняется изменением объема полостей либо полной потерей воздушности той или иной пазухи. Особенно большое значение имеет полость носа в произнесении носовых согласных звуков. При этом мягкое небо свисает, носоглотка и полость носа открыты. Однако при параличе мягкого неба и расщелине неба, когда воздушный столб, соединяющий глотку с полостью носа, увеличивается, появляется так называемая открытая гнусавость. При заболеваниях, приводящих к выключению полости носа (аденоиды, полипоз носа, острые и хронические воспалительные процессы в носу и околоносовых пазухах), возникает закрытая гнусавость.

Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного эпителия в обонятельной области полости носа. Обонятельный нерв относится к химическим рецепторам. Для восприятия запаха различных веществ в норме необходим ряд условий, прежде всего поступление воздуха, содержащего пахучее вещество, в обонятельную щель, куда при нормальном (нефорсированном) дыхании воздух, как правило, не попадает. Обычно в обонятельную щель пахучие вещества доходят медленно за счет диффузии воздуха. Необходимым условием восприятия запаха является движение воздуха в носовой полости. При неподвижном воздухе пахучие вещества не воспринимаются, вследствие чего не возникает обонятельного ощущения.

Обонятельное ощущение зависит также от летучести пахучего вещества, его способности к диффузии, легкости адсорбции на поверхности водных мембран и растворимости в липоидных тканях. Для адсорбции пахучего вещества большое значение имеет жидкость, выделяемая обонятельными (боуменовыми) железами. Она характеризуется очень низким осмотическим давлением, равным половине осмотического давления плазмы, и низкой концентрацией солей по сравнению с плазмой. Благодаря своим качествам эта жидкость способствует как адсорбции пахучих веществ, так и быстрому распространению их в слое слизи, покрывающей волоски обонятельных клеток, обеспечивая тем самым контакт этих веществ с ними.

Из секрета обонятельных желез пахучие вещества по законам химического распределения проникают в субстанцию ресничек, волоски которых содержат липоиды. Пахучие вещества растворяются в них и проникают в протоплазму обонятельных волосков, что приводит к развитию рецепторного потенциала и вызывает раздражение, распространяющееся по путям обонятельного нерва в подкорковые и корковые центры.

В жизни человека запахи играют важную роль, помогая определять доброкачественность пищи, наличие вредных примесей во вдыхаемом воздухе. В ряде случаев запах помогает человеку ориентироваться в окружающей обстановке, испытывать наслаждение или отвращение.

Чувствительность обонятельного анализатора далеко не одинакова у разных лиц. Она в значительной степени зависит от характера пахучего вещества. Некоторые пахучие вещества человек воспринимает при их концентрации 2-10-6-2-10-7 на 1 л воздуха (мускус, меркаптан). Однако у одного и того же человека чувствительность к одному и тому же веществу может колебаться в значительных пределах (в ряде случаев изменяется в 50 раз). На обоняние большое влияние оказывают влажность воздуха, его температура, атмосферное давление, общее состояние человека, его физиологические особенности (беременность), наличие эндогенных и экзогенных раздражителей: табака, лекарственных препаратов, утомления, возбуждения и т.д.

Для обоняния человека характерны также явления адаптации, которые наблюдаются при более или менее длительном воздействии пахучих веществ, но чем больше концентрация вещества, тем быстрее наступает адаптация. При полном исчезновении способности воспринимать один запах может сохраниться чувствительность к другим пахучим веществам.

После отдыха обоняние полностью восстанавливается. Однако при длительном воздействии одного и того же пахучего вещества в высокой концентрации может развиться утомление органа обоняния, которое в последующем приведет к истощению адаптационной способности и развитию аносмии.

Широко известна связь обонятельного и вкусового анализаторов, а также связь между обонянием и вестибулярной функцией, однако взаимное влияние этих двух анализаторов имеет меньшее практическое значение, чем вкуса и обоняния. Существуют различные классификации запахов, в которых предусматривается выделение классов пахучих веществ (эфирный, ванильный, ароматический, пригорелый, чесноковый и т. д.), однако для практической оториноларингологии они не имеют большого значения. Более важны классификации пахучих веществ по рецепторной направленности, так как эти данные необходимо учитывать при исследовании функции обоняния у больных. Хотя в распознавании запахов ведущую роль играет обонятельный анализатор, однако в некоторой степени запахи воспринимаются тройничным и языкоглоточным нервами. Е. Гольц (1935) разделил пахучие вещества на три основные группы: 1) воздействующие исключительно на обонятельный нерв; 2) раздражающие как обонятельный, так и тройничный нерв; 3) действующие на обонятельный, тройничный и вкусовой рецепторы. Примерно такой схемы придерживался и С. М. Компанеец (1949). К первой группе относят валериану, лавандовое масло, молотый кофе, воду горького миндаля, душистый перец, ко второй-нашатырный спирт, ацетон, метиловый спирт, молотый красный перец, к третьей группе - уксусную кислоту, йодоформ, бензол. При определении способности человека различать запахи пользуются набором соответствующих пахучих веществ (см. раздел "Методы исследования").

Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной артерии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перегородки с a.alveolans inferior и a.palatina major.

Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозирутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

• обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

• чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior el posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 11 ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа.

От П ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно-совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

• секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

исследование функций носа.

Обонятельная функция. В целях клинической практики и профессионального отбора лиц для исполнения службы, связанной с действием на них пахучих веществ (дегустаторы, военнослужащие противохимической обороны, работники предприятий химической промышленности и др.), исследуют остроту обоняния. Наиболее простой прием предложил В. И. Воячек. Он рекомендует использовать запахи возрастающей крепости, а именно: запах кокаина, спирта, уксуса и валерьяновой настойки. При гипосмии слабой степени исследуемый не различает запаха кокаина, при более выраженной гипосмии — запаха спирта и уксуса, а при аносмии исследуемый не ощущает даже сильного запаха валерианы.

Некоторые авторы, соблюдая принципиальную сущность опыта В. И. Воячека, пользуются другими запахами. Так, например, В. А. Кац предлагает применять запах мяты, лука, горчицы, дегтя и бензина. Остроту обоняния автор оценивает по 3-балльной системе: единица ставится в том случае, если запах не ощущается, двойка — когда исследуемый воспринимает запах, но не может назвать пахучее вещество, и, наконец, тройка — когда исследуемый точно указывает, что это запах — такого-то вещества. О. Г. Агеева-Майкова пользуется следующей шкалой запахов возрастающей крепости: aq. rosarum, aq. amygdalarum amararum, ol. rusci и ol. terebinthinae.

При разведении пахучих веществ остроту обоняния можно представить в количественном выражении. Так, И. М. Кисилевский определил величину порога раздражения у здоровых лиц в отношении водного раствора спирта и уксусной кислоты. Оказалось, что таковой величиной является 0,2-0,5% раствор спирта и 0,2-0,9% уксусной кислоты.

Более точным способом исследования остроты обоняния является временно адсорбционный, предложенный А. А. Ушаковым. Автор определяет время потери задержанного адсорбером того или другого запаха. По существу, этот прием напоминает временной способ, применяемый для определения остроты слуха. Как известно, при таком исследовании слуха определяется время, в течение которого исследуемый слышит звучащий камертон. Сравнивая время слышимости камертона здоровым человеком и больным, можно определить в процентном выражении величину потери слуха в отношении данного звука. По способу А. А. Ушакова, в качестве адсорбера берется определенных размеров листок фильтровальной бумаги, который подвешивается в сосуде с пахучим веществом. Исследуемый периодически (для исключения адаптации) подносит к носу пахнущую бумагу. Через некоторое время исследуемый заявляет, что запаха он уже не ощущает. Это время и является количественным выражением остроты обоняния. При наличии гипосмии больной воспринимает данный запах менее длительное время, чем здоровый человек. В опыте А. А. Ушакова в качестве пахучего вещества лучше всего пользоваться 25% раствором уксусной кислоты. В парах такого раствора адсорбер очень быстро заряжается одоривекторами, а кроме того, для этого вещества известна уже и величина для сравнения — здоровый человек ощущает данный запах в течение 20 мин.

Количественное определение пороговой величины обоняния можно производить и еще более простым способом. Одно какое-либо пахучее вещество в разведениях убывающей крепости разливается в отдельные флаконы. Исследуемый нюхает сначала пахучие вещества в крайне большом разведении и, если он не ощущает запаха, то подносит к носу следующие друг за другом флаконы, заполненные пахучим веществом все в меньшем и в меньшем разведении. Наконец, он заявляет, что запах вещества данного флакона им ясно ощущается. Процент содержания пахучего вещества в жидкости и является величиной порогового раздражения обонятельного рецептора.

Для определения остроты обоняния можно пользоваться и ольфактометром Цваардемакера. Это способ более сложный. Ольфактометр состоит из двух трубок: наружной — из пористого материала, и внутренней — стеклянной, градуированной на сантиметры. Наружный конец внутренней (стеклянной) трубки несколько изогнут — этот конец приставляется к носу исследуемого. Внутренняя поверхность наружной (пористой) трубки пропитывается тем или иным пахучим веществом. Когда внутренняя трубка вдвинута в наружную до конца, то исследуемый не ощущает запаха, но по мере выдвигания внутренней трубки в полость носа начинают попадать пахучие молекулы с наружной трубки, и их будет тем больше, чем больше будет выдвинута внутренняя трубка, т. е. чем больше обнажится внутренняя пахучая поверхность наружной трубки. Как только исследуемый заявит, что он чувствует запах, определяют, на сколько сантиметров была выдвинута внутренняя трубка. Если исследуемый ощущает запах при выдвижении внутренней трубки на 1 см, то это расстояние по Цваардемакеру и будет порогом обоняния. Такую интенсивность обонятельного раздражения он назвал ольфактией и принимал ее за единицу измерения. Вполне понятно, что при гипосмии больной воспринимает запах при большем числе ольфактий, чем здоровый человек.

В целях количественного измерения интенсивности обонятельных ощущений Р. А. Засосов рекомендует пользоваться общепринятым в физиологии законом Вебера — Фехнера (прирост силы ощущений пропорционален логарифму отношения раздражителей), выражающимся следующей формулой: l = K lg(i1 / i0), где l — интенсивность ощущения; K — константа; i1 — сила исследуемого раздражителя (концентрация пахучего вещества); i0 — сила раздражителя на пороге ощущения.

Автор считает, что если силу запаха на пороге ощущения (i0) принять за единицу, а все более сильные запахи (i1) выражать в десятичных логарифмах, то получится ряд простых чисел, выражающих субъективное обонятельное ощущение. Эти величины Р. А. Засосов и предлагает назвать ольфактиями.

Помимо остроты обоняния, возможно и определение времени адаптации к различным пахучим веществам Л. С. Минакова предлагает следующий способ. Канюля Н. И. Красногорского фиксируется посредством отсасывателя на устье стенонова протока. Через одну из трубок канюли слизистая оболочка рта орошается 0,5% раствором лимонной кислоты. В течение 3 мин расходуется 15 мл раствора (по 5 мл в 1 мин). Слюна, вытекающая из канюли, собирается в градуированный цилиндр. Количество выделенной слюны за период в 3 мин считается исходным. Затем приступают к определению времени обонятельной адаптации. Опыт повторяется с той только разницей, что исследуемый одновременно вдыхает через нос запах того или иного вещества, например цитраля. При действии этого запаха количество слюны увеличивается по сравнению с исходным. Орошение слизистой раствором лимонной кислоты и принюхивание продолжаются до тех пор, пока количество выделяемой слюны не достигает исходного уровня. Время, в течение которого продолжается вегетативный рефлекс слюноотделения, и является временем обонятельной адаптации.

По данным автора, адаптация к различным запахам неодинакова; более того, у разных лиц она бывает различна при действии одного и того же запаха.

Дыхательная функция. Дыхательная функция. О степени проходимости носа для вдыхаемого и выдыхаемого воздуха можно судить на основании целого ряда приемов. Наиболее простым является опыт В. И. Воячека, общепринятый в клинической практике. Исследующий подносит к ноздре исследуемого марлевую нить. При нормальной проходимости носа нить совершает отчетливое движение, при заложенности же носовой полости или, наоборот, при большой широте ее движение нити будет соответственно незначительным или чрезмерным. Были предложены и такие приемы, которые позволяют выразить количественно степень проходимости носа при дыхании. К таким приемам относятся зеркальный опыт Глатцеля, риноанемометрия по В. Ф. Ундрицу и ринопневмометрия по Н. Н. Лозанову. Зеркало представляет собой никелированную железную пластинку с нанесенными на ней изогнутыми линиями, делящими поверхности пластинки на несколько полуокружностей. Один край зеркала имеет небольшую выемку, которой оно и приставляется к носу исследуемого; при спокойном носовом дыхании зеркало запотевает в ближайшей или более отдаленных полуокружностях его. При затруднении носового дыхания запотевает только ближайшая полуокружность, при нормальном же запотевают и отдаленные от носа участки зеркала.

Пункция верхнечелюстной пазухи.

Впервые произведенная более 100 лет назад, пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, называемая в народе «прокол», и сегодня остается одним из самых эффективных методов лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Она имеет не только лечебное (удаление из пазухи патологического содержимого), но и диагностическое значение, позволяя оценить характер процесса, количество экссудата, определить наличие крови в пазухе, проходимость ее естественного соустья, помогает предположить наличие мягкотканого образования в пазухе. Показаниями для проведения пункции являются:

• Отсутствие улучшения от консервативного лечения острого и хронического гайморита;

• Тяжелое состояние больного, сопровождающееся головными болями, болями в области околоносовых пазух;

• Непроходимость естественного соустья пазухи;

• Гематосинус (скопление крови в пазухе);

• Уровень жидкости в пазухе, определенный на рентгенограмме;

• Проведение контрастного рентгенологического исследования.

Пункция верхнечелюстной пазухи противопоказана в раннем детском возрасте, при острых инфекционных заболеваниях, тяжелых хронических заболеваниях (сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь и д.), при аномалия развития и гипоплазии (недоразвитии) гайморовой пазухи.

Процедура не требует длительной подготовки. Перед ее проведение производится туалет полости носа, а затем местное обезболивание слизистой носа раствором 10% лидокаина или 2% дикаина, наносимого на поверхность слизистой в сочетании с адреналином. Для этого может быть использован марлевый тампон или навертка с ватой, вводимая в нижний носовой ход.

Пункция производится иглой Куликовского. Она вводится под нижнюю носовую раковину на 2-2,5 см от ее переднего конца. В этом месте медиальная стенка гайморовой пазухи имеет наименьшую толщину, поэтому манипуляция выполняется достаточно легко. При этом игла должна быть обращена к латеральному (наружному) углу глаза соответствующей стороны. При правильном выполнении после небольшого усилия при проведении иглы через кость возникает ощущение провала. Игла погружается в пазуху на глубину около 0,5 см. Иногда игла может упираться в противоположную стенку пазухи, поэтому после пункции необходимо произвести иглой несколько легких покачивающих движений. Если они выполняются свободно, игла находится в просвете пазухи, в противном случае ее нужно сместить на несколько мм назад. Можно также шприцом аспирировать небольшое количество содержимого. Если это происходит свободно, игла находится в просвете пазухи. В шприце при этом появляется воздух или содержимое пазухи.Далее производится промывание растворами антисептиков.

При необходимости возможно проведение повторных пункций и промываний пазухи. Иногда для этих целей через пункционное отверстие устанавливают специальный дренаж и все манипуляции производят через него.

Осложнения пункции гайморовой пазухи:

• Носовое кровотечение, возникающее из-за повреждения сосудов. Оно обычно незначительное и легко останавливается;

• Глазничная пункция (при прокалывании верхней стенки пазухи);

• Щечная пункция (при прокалывании передней стенки гайморовой пазухи);

• Воздушная эмболия.

Таким образом, вышеописанная процедура в большинстве случаев позволяет удалить из пазухи патологическое содержимое, определить его характер, что позволяет правильно поставить диагноз и выбрать дальнейшую тактику лечения.

В настоящее время все большее распространение получает мнение о нецелесообразности пункции, возможности консервативного лечения мощными антибактериальными препаратами, которые позволяют избежать этой болезненной и неприятной процедуры. Согласиться с этим сложно по нескольким причинам.

Во-первых, процедура занимает всего несколько минут, из которых более половины уходит на анестезию.

Во-вторых, имеющееся в пазухе патологическое содержимое при блоке естественного отверстия, а часто и при достаточной его функции не может быть удалено никакими, кроме физических методов (промывание). В этом случае прием мощных антибиотиков подавляет острый процесс, симптоматика нивелируется, однако оставшееся в пазухе содержимое приводит к хроническому воспалению слизистой, т.е. развитию хронического гайморита.

В-третьих, комплексное лечение позволяет использовать более мягкие антибактериальные препараты с меньшим количеством и выраженностью побочных эффектов, ведь однозначный отказ от антибиотиков в лечении острых и хронических воспалительных процессов невозможен. Следует четко осознавать, что физическая эвакуация гноя из пазухи улучшает ее аэрацию, удаляет раздражающий фактор с поверхности слизистой, однако синусит (воспаление оклоносовых пазух) является общим заболеванием и требует системной антибактериальной терапии. Поэтому так значим вопрос выбора препарата с учетом его побочных эффектов и противопоказаний, которые могут оказаться более серьезными для организма, чем небольшой дефект в кости.

В-четвертых, абсолютно ошибочным является бытующее в народе мнение, что однажды проведенная пункция приводит к необходимости их многократного повторения в течение всей жизни. Отверстие, образующееся в кости, самостоятельно закрывается через несколько недель, восстанавливая целостность стенки гайморовой пазухи. Необходимость повторных пункций обусловлена не наличием этого дефекта, а состояние слизистой пазухи и организма в целом, в частности, иммунной системы, гомеостаза, поведением больного, своевременностью лечения гайморита и решения стоматологических проблем, как одной из причин развития хронического верхнечелюстного синусита.

Дата добавления: 2015-10-16