Направление

ВФД № 6

НАПРАВЛЕНИЕ

Фамилия, И,О,__________________________________

В районную поликлинику _______________________

Просим указать:

1. Перенесённые заболевания

2. Состоит ли на учёте: ревматолога

Психоневролога

Фтизиатра

Дата «_____» ____ ______________2011

треугольная печать

для справок

подпись врача

ВФД № 6

НАПРАВЛЕНИЕ

Фамилия, И,О,__________________________________

В районную поликлинику _______________________

Просим указать:

3. Перенесённые заболевания

4. Состоит ли на учёте: ревматолога

Психоневролога

Фтизиатра

Дата «_____» ____ ______________2011

треугольная печать

для справок

подпись врача

Директору Московского городского Дворца детского (юношеского) творчества

Шашкову А.А.

От ________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________

Телефон дом.______________________ тел. раб (моб)_____________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка

год рождения в состав учебной группы ________________________, руководитель __________________________________, выезжающей в туристский поход по району _____________________________ ________с по 20 г.

С условиями пребывания ребёнка в вышеуказанные сроки ознакомлен(а)

С программой проведения, распорядком дня, временем выезда, документами, необходимыми для выезда ознакомлен(а)

Прошу обратить внимание на особенности ребёнка:

1. Плавать умеет (да, нет)

2. Страдает хроническими заболеваниями:

3. Возможны аллергические реакции (на что именно?):

4. Другие проблемы

Дата

подпись родителей

Заявление принял руководитель

Директору Московского городского Дворца детского (юношеского) творчества

Шашкову А.А.

От ________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________

Телефон дом.______________________ тел. раб (моб)_____________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка

год рождения в состав учебной группы «Горный туризм», руководитель Шепелев Валерий Александрович, выезжающей в туристский поход по району Крым с по 20 г.

С условиями пребывания ребёнка в вышеуказанные сроки ознакомлен(а)

С программой проведения, распорядком дня, временем выезда, документами, необходимыми для пересечения границы с Украиной ознакомлен(а)

Прошу обратить внимание на особенности ребёнка:

1. Плавать умеет (да, нет)

2. Страдает хроническими заболеваниями:

3. Возможны аллергические реакции (на что именно?):

4. Другие проблемы

Дата

подпись родителей

Заявление принял В.А. Шепелев

Директору Московского городского Дворца детского (юношеского) творчества

Шашкову А.А.

От ________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________

Телефон дом.______________________ тел. раб (моб)_____________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка

год рождения в состав учебной группы «Горный туризм», руководитель Шепелев Валерий Александрович, выезжающей в туристский поход по району Крым с по 20 г.

С условиями пребывания ребёнка в вышеуказанные сроки ознакомлен(а)

С программой проведения, распорядком дня, временем выезда, документами, необходимыми для пересечения границы с Украиной ознакомлен(а)

Прошу обратить внимание на особенности ребёнка:

1. Плавать умеет (да, нет)

2. Страдает хроническими заболеваниями:

3. Возможны аллергические реакции (на что именно?):

4. Другие проблемы

Дата

подпись родителей

Заявление принял В.А. Шепелев

Директору Московского городского Дворца детского (юношеского) творчества

Шашкову А.А.

От ________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________

Телефон дом.______________________ тел. раб (моб)_____________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка

год рождения в состав учебной группы «Горный туризм», руководитель Шепелев Валерий Александрович, выезжающей в туристский поход по району Крым с по 20 г.

С условиями пребывания ребёнка в вышеуказанные сроки ознакомлен(а)

С программой проведения, распорядком дня, временем выезда, документами, необходимыми для пересечения границы с Украиной ознакомлен(а)

Прошу обратить внимание на особенности ребёнка:

1. Плавать умеет (да, нет)

2. Страдает хроническими заболеваниями:

3. Возможны аллергические реакции (на что именно?):

4. Другие проблемы

Дата

подпись родителей

Заявление принял В.А. Шепелев

Образец медсправки

Дата добавления: 2015-10-16