Стероидты қабынуға қарсы дәрілер

Глюкокортикоидтар − бүйрек үсті безінің қыртысты қабатында синтезделінетін стероидты гормон. Табиғи глюкокортикоидтар мен оның синтетикалық аналогтары медицинада бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кезінде қолданылады. Сонымен қатар, кейбір ауруларда қабынуға қарсы, иммунодепрессивті, аллергияға қарсы, шоктарға қарсы дәрілер ретінде және басқа да олардың қасиеттерін қолданады.

Басты және негізгі, адам ағзасында түзілетін глюкокортикоидтарға − гидрокортизон (кортизол), белсенділігі төмендау басқа да кортизон, кортикостерон, 11−дезоксикортизол, 11−дегидрокортикостерон жатады.

Бүйрек үсті безі гормондарының бөлінуі ОЖЖ мен гипофиз қызметімен тығыз байланыста болады (сурет 10.1.1 қара).

Гипофиздің адренокортикотропты гормоны (АКТГ, кортикотропин) − бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының физиологиялық белсендіргішіне жатады. Кортикотропин глюкокортикоидтардың түзілуін және бөлінуін күшейтеді.

Соңғысы, өз кезегінде гипофизге әсер етеді, кортикотропиннің бөлінуін тежейді және азайтады, солай бүйрек үсті безін белсендіреді (қайтымды теріс байланысы арқылы). Глюкокортикоидтарды ағзаға ұзақ енгізгенде (кортизон және оның аналогтарын) бүйрек үсті безінің қыртысты қабатын тежеуге және семуге алып келеді, сонымен АКТГ түзілуін тежеу ғана емес, сол сияқты гипофиздің гонадотропты және тиреотропты гормондарын тежейді.

ДЗ ретінде тәжірибелік қолдануды табиғи глюкокортикоидтардың ішінде кортизон мен гидрокортизон тапты. Кортизон, басқа глюкокортикоидтарға қарағанда жиі жанама әсерлерді туғызады, сондықтан қазіргі кезде жанама әсері аз және тиімділігі жоғары препараттардың болуына байланысты ол аз тағайындалынады. Медициналық тәжірибеде табиғи гидрокортизон немесе оның эфирлері (гидрокортизон ацетат және гидрокортизон гемисукцинат) қолданылады.

Синтетикалық глюкокортикоидтардың бір қатары синтезделген, соның ішінде фторланбағандарды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) және фторланған (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон) глюкокортикоидтарды бөледі. Бұл қосылыстар әдетте табиғи глюкокортикоидтарға қарағанда белсенді болып келеді, аз мөлшерде әсер етеді. Синтетикалық стероидтардың әсері табиғи кортикостероидтарға ұқсас, бірақ олардың глюкокортикоидты және минералокортикоидты арасындағы белсенділіктері әртүрлі болып келеді. Ең қолайлы глюкокортикоидты/қабынуға қарсы және минералокортикоидты белсенділік арасындағы қатынасы жағынан фторланған туындылары ерекшелінеді.

Сонымен, дексаметазонның қабынуға қарсы белсенділігі (гидрокортизонмен салыстырғанда) 30 есе жоғары, бетаметазонда −25−40 есе, тиамциналонда −5 есе, ал тұз−су алмасуына әсері төмен. Фторланған туындыларының тиімділігі жоғары ғана емес, сонымен қатар оларды жергілікті қолданғанда сіңірілуі төмен, яғни жүйелік жанама әсерлерінің мүмкіндіктері аз.

Сурет. 10.1.1. Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатындағы гормондардың синтезі мен секрециясы, әрекеттесу жолы

Глюкокортикоидтардың молекулярлы деңгейде әсер ету механизмі соңына дейін белгісіз. Глюкокортикоидтардың нысана−жасушаға әсер етуі, генді транскрипцияны реттеу деңгейінде жүзеге асады деген пікірлер бар (сурет 10.1.2).

Сурет. 10.1.2. Глюкокортикоидтардың молекулярлы деңгейдегі әсер ету механизмі

Ол глюкокортикоидтардың өзіндік глюкокортикоидты жасуша ішілік рецепторлармен (альфа−изоформа) әрекеттесуімен байланысты. Осы ядролық рецепторлар ДНҚ байланысады және транскрипция реттеуші лиганд−сезімталдық отбасына жатады. Глюкокортикоидтардың рецепторлары барлық жасушаларда табылған. Барлық жасушаларда, бірақ рецепторлар саны әртүрлі, олар сонымен молекулярлық салмағымен, гормонға ұқсастығымен, және басқа да физико−химиялық сипаттарымен ерекшелінеді. Гормон болмаған кезде, жасуша ішілік рецепторлардың өзі белсенділігі жоқ және гетерокомплекс құрамына кіретін цитозольды ақуыз болады, сонымен қатар жылу шоктарының ақуыздарына (heat shock protein, Hsp90 и Hsp70) кіретін, молекулярлық салмағы 56000 болатын иммунофилинге жатады. Жылу шоктарының ақуыздары гормонмен байланысатын доменді рецепторлардың оңтайлы конформациясын қамтамасыз етеді және гормонға жоғары ұқсастықты қамтиды.

Мембрана арқылы жасуша ішіне енгеннен кейін глюкокортикоидтар рецепторлармен байланысады, ол жиынтықтың белсенуіне әкеледі. Бұл кезде олигомерлі ақуыз жиынтығы диссоциирленеді − жылу шоктарының ақуыздары (Hsp90 и Hsp70) мен иммунофилин ажыратылады. Осының нәтижесінде жиынтық құрамына мономер түрінде кіретін рецепторлы ақуыз, димеризделіну қабілетін алады. Осының артынан түзілген жиынтық «глюкокортикоид+рецептор» ядроға тасмалданылады, онда промоторлы бөлігінде орналасқан стероид−жауапты ген − глюкокортикоид−жауапты элементтің (glucocorticoid response element, GRE) ядродағы ДНҚ әрекеттеседі және белгілі ген (геномды ықпал) транскрипциясының үрдісін реттейді. Бұл м−РНҚ түзілуін белсенуіне немесе тежелуіне әкеледі және жасушалық ықпалға жауап беретін әртүрлі реттеуші ақуыздар мен ферменттердің синтезін өзгертеді.

Глюкокортикоидтардың қабынуға қарсы әсері көптеген факторларға байланысты, соның ішіндегісіне фосфолипаза А₂ белсенділігін басу жатады. Бұл кезде глюкокортикоидтар тәкелей әсер етеді: олар липокортиндердің (аннексиндердің) синтезін кодтайтын ген экспрессиясын жоғарылатады, осы ақуыздардың өнімін баяулатады, олардың бірі − липомодулин − фосфолипаза А₂ белсенділігін баяулатады. Бұл ферменттің тежелуі арахидон қышқылының либерациясын басады және бір қатар қабыну медиаторының түзілуін тежейді − простагландиндердің, лейкотриендердің, тромбоксандардың, тромбоциттердің белсендіруші факторларын ж.т.б. Сонымен қатар, глюкокортикоидтар ЦОГ−2 синтезін кодтайтын ген экспрессиясын азайтады, қосымша қабыну алдындағы простагландиндердің түзілуін тежейді (сурет 10.1).

Сол сияқты глюкокортикоидтар қабыну ошағында микроциркуляцияны жақсартады, капиллярлардың вазоконстрикциясын туғызады, сұйық экссудациясын азайтады. Глюкокортикоидтар жасуша мембранасын тұрақтандырады, сонымен қатар мембрана лизосомасын, лизосомалық ферменттердің шығуының алдын алады және соның арқасында олардың қабыну жеріндегі шоғырымын төмендетеді.

Сонымен, глюкокортикоидтар қабыну үрдісінің альтерация және экссудация фазаларына әсер етеді, қабыну үрдісінің таралуына кедергі жасайды.

Моноциттердің қабыну ошағына көшуін шеттету және фибробласттардың пролиферациясын тежеу арқылы пролиферацияға қарсы әсер көрсетеді. Глюкокортикоидтар мукополисахаридтердің түзілуін басады, сол арқылы ревматикалық ошақта су мен ақуыздың байланысуын шектейді. Коллагеназа белсенділігін тежейді, ревматоидты артрит кездерінде дәнекер тіні мен сүйектің деструкциясына кедергі жасайды.

Аллергияға қарсы әсері аллергия медиаторының синтезі мен секрециясының төмендеуі, сенсибилизирленген месше және базофилді жасушалардан гистамин мен басқа да биологиялық белсенді заттардың бөлініп шығуының тежелуі, айналымдағы базофил санының азаюы, лимфоидты және дәнекер тінінің пролиферацияның басылуы, Т− және В−лимфоциттер, месше жасушалары санының азаюы, аллергия медиаторына эффекторлы жасушалардың сезімталдығының төмендеуі, антиденелер түзілуінің тежелуі, ағзаның иммунды жауабының өзгеруі нәтижесінде дамиды.

Глюкокортикоидтардың ерекше сипатына − иммунодепрессивтік белсенділігі жатады. Цитостатиктерден айырмашылығы, глюкокортикоидтардың иммунодепрессивтік қасиеті митостатикалық әсермен байланысты емес, ол әртүрлі кезеңдердегі иммунды реакцияның басылуымен байланысты − сүйек миының діңгектік жасушалары мен В−лимфоциттердің көшуін тежеу, Т− және В−лимфоциттердің белсенділігін басу, сонымен қатар лейкоциттер мен макрофагтардан цитокиндердің (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-гамма) босап шығуын тежеу. Сол сияқты, глюкокортикоидтар комплемент жүйесі құрамының ыдырауын жоғарылатады және түзілуін төмендетеді, иммуноглобулиндердің Fc-рецепторын тежейді, лейкоциттер мен макрофагтардың қызметін басады.

Глюкокортикоидтардың шоктарға және уларға қарсы әсері АҚ жоғарылатуға (айналымдағы катехоламиндердің санын арттыруға байланысты, адренорецепторлардың катехоламиндер мен вазоконстрикцияға сезімталдығын қалпына келтіреді), эндо− және ксенобиотик метаболизміне қатысатын бауыр ферменттерін белсендіруіне байланысты.

Глюкокортикоидтар айқын барлық алмасуларға әсер көрсетеді: көмірсулар, ақуыздар, май мен минеральдар алмасуына. Көмірсулар алмасуы жағынан олар бауырда глюконеогенезді белсендіреді, қанда глюкоза деңгейі жоғарылайды (глюкозурия мүмкін), бауырда гликогеннің жиналуына ықпал етеді. Ақуыз алмасуына әсері синтезі тежеледі және ақуыз катаболизмі күшейеді, әсіресе теріде, бұлшықетте және сүйек тіндерінде. Бұл бұлшықет әлсіздігімен, тері мен бұлшықет атрофиясымен, жаралардың жазылуының баяулауымен байқалады. Бұл дәрілер майлардың қайта таралуына ықпал етеді: аяқтар тіндерінде липолизді жоғарылатады, бет аймағында (ай тәрізді бет), иық белдеуінде, іште майлардың жиналуына ықпал етеді.

Глюкокортикоидтар минералокортикоидты белсенділікке ие: бүйрек өзекшелерінде реабсорбцияны жоғарылату арқылы ағзада натрийді және суды ұстайды, калийдің шығарылуын белсендіреді. Бұл ықпалдар табиғи глюкокортикоидтарға тән, аз дәрежеде жартылай синтетикалық, ал фторланған глюкокортикоидтарда минералокортикоидты белсенділік мүлдем жоқ.

Глюкокортикоидтар кальцийдің ішекте сіңірілуін төмендетеді, оның сүйектен шығуына ықпал етеді және бүйрекпен кальцийдің шығуын жоғарылатады, нәтижесінде гипокальцемия, гиперкальциурия, глюкокортикоидты остеопороздың дамуына әкеледі.

Тіпті глюкокортикоидтардың бір реттік мөлшерін қабылдағаннан кейін қан көрсеткіштерінде өзгерістер байқалады: шеткі қанда лимфоциттердің, моноциттердің, эозинофилдердің, базофилдердің саны төмендейді, бір мезгілде нейтрофильді лейкоцитоздың дамуына, эритроциттердің жоғарылауына әкеледі.

Глюкокортикоидтарды ұзақ қолданған кезде гипоталамус−гипофиз−бүйрек үсті безі жүйесінің қызметі тежеледі.

Жүйелік глюкокортикоидтарды бірнеше топтарға бөледі.

Шығу тегі бойынша (сурет 10.1.3):

Сурет. 10.1.3. Глюкокортикоидтардың жіктелуі мен олардың қолданылу әдістері

Жүйелік қолданылуы үшін глюкокортикоидтарды әсер ету ұзақтығы бойынша 3 топқа бөлінеді (жақша ішінде биологиялық (тәндерден алынған) жартылай шығару кезеңі (Т1/2 биол):

− қысқа әсерлі глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. − 8−12 сағ): гидрокортизон, кортизон;

− әсері орташа глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. − 18−36 сағ.): преднизолон, преднизон, метилпреднизолон;

− ұзақ әсерлі глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. −36-54 сағ.): тиамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Глюкокортикоидтардың әсер ету ұзақтығы олардың енгізу жолы/жеріне, ензізілетін мөлшердің дәрілік түр ерігіштігіне (мазипредон – суда еритін преднизолон) байланысты. Ішке қабылдағаннан кейін немесе к/т енгізгеннен кейін әсер ету ұзақтығы Т1/2 биол., б/е енгізгеннен кейін – дәрілік түрдің ерігіштігіне байланысты Т1/2 биол., жергілікті егуден кейінгі – дәрілік түрдің ерігіштігіне және өзіндік енгізу жолы/орына байланысты.

Глюкокортикоидтарды ішке қабылдаған кезде олар АІЖ тез және толық сіңіріледі. Қандағы Cmax 0,5−1,5 сағ. байқалады. Глюкокортикоидтар қанда транскортиндермен (кортикостероидты байланыстырушы альфа1-глобулин) және альбуминдермен байланысады, соның ішінде табиғи глюкокортикоидтар ақуыздармен 90-97%, ал синтетикалықтар - 40-60% байланысады. Глюкокортикоидтар гистогематикалық тосқауылдан, сол сияқты ГЭТ арқылы да жақсы өтеді, плаценттік тосқауылдан да өтеді. Фторлы туындылар (сонымен қатар дексаметазон, бетаметазон, тримциналон) гистогематикалық тосқауылдан нашар өтеді. Глюкокортикоидтардың биотрансформациясы бауырда жүреді, олардан белсенділігі жоқ метаболиттер (глюкуронды немесе сульфатты) түзіледі де бүйрек арқылы шығарылады. Табиғи препараттар синтетикалық препараттарға қарағанда тез метаболизмге ұшырайды және жартылай шығару кезеңі анағұрлым ұзақ болып келеді.

Замануи глюкокортикоидтар клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылатын дәрілер тобына жатады, соның ішінде ревматологияда, пульмонологияда, эндокринологияда, дерматологияда, офтальмологияда, оториноларингологияда.

Глюкокортикоидтардың негізгі қолдану көрсеткіштеріне – коллагеноздар, ревматизмдер, ревматоидты артриттер, бронх демікпесі, жежел лимфобласты және миелобласты лейкоздар, инфекциялық мононуклеоз, экзема мен терінің басқа да аурулары, әртүрлі аллергиялық аурулар жатады. Атопиялық, аутоиммунды ауруларда глюкокортикоидтар базалық патогенетикалық дәрілер болып табылады. Глюкокортикоидтарды сонымен гемолитикалық қаназдықта, гломерулонефритте, жедел панкреатитте, вирусты гепатитте, өкпенің созылмалы обструктивті бронхитінде асқыну фазасында, ауыр барыстағы пневмонияда, өкпенің интерстициальды ауруларында, жедел респираторлы дистресс-синдромы және басқа да аурулар кезінде қолданылады. Шоктарға қарсы ықпалына байланысты глюкокортикоидтарды шоктардың алдын алу шаралары мен емдеу (жарақаттан кейінгі, операциялық, токсикалық, анафилактикалық, күйік, кардиогенді ж.т.б.) үшін тағайындайды.

Глюкокортикоидтардың иммунодепрессивті әсері мүшелерді және тіндерді қондыру кездерінде қабылдамау реакциясын басу үшін, сонымен қатар әртүрлі аутоиммунды ауруларда оларды қолдануға мүмкіндік береді.

Глюкокортикоидтармен емдеудің негізгі принциптеріне – ең аз мөлшерде ең жоғары емдік ықпал алу болып табылады. Мөлшерлеу тәртібін жасы мен дене салмағына қарағанда, аурудың сипатына, науқастың жағдайына және жүргізілетін емге деген реакциясына қарай қатаң жеке таңдайды.

Глюкокортикоидтарды тағайындау кезінде олардың мөлшер эквиваленттілігін ескеру қажет: қабынуға қарсы ықпалы бойынша преднизолонның 5 мг кортизонның 25 мг, гидрокортизонның 20 мг, метилпреднизолонның 4 мг, триамцинолонның 4 мг, дексаметазонның 0,75 мг, бетаметазонның 0,75 мг сәйкес келеді.

Глюкокортикоидты емнің үш түрі бар: орын басатын, супрессивті, фармакодинамикалық.

Глюкокортикоидтармен орын басушы емді бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кезінде қажет. Бұл ем түрінде глюкокортикоидтардың физиологиялық мөлшерін қолданады, күйзелістік жағдайларда (мысалы, хирургиялық операцияларда, жарақаттарда, жедел ауруларда) мөлшерін 2-5 есеге жоғарылатады. Тағайындау кезінде эндогенді секрецияның тәуліктік циркадты ырғағын ескеру керек: мөлшердің үлкен бөлігін (немесе барлығын) таңертенгі 6-8 сағ тағайындайды. Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының созылмалы жетіспеушілігінде (Аддисон ауруы) глюкокортикоидтарды өмір бойы қабылдауы мүмкін.

Глюкокортикоидтармен супрессивті емді адреногенитальды синдром кезінде қолданады – балалардағы бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының туа болған дисфункциясында. Бұл кезде глюкокортикоидтарды фармакологиялық (супрафизиологиялық) мөлшерде қолданады, ол АКТГ секрециясын гипофизбен басады және кейіннен бүйрек үсті безінің жоғары андрогендер секрециясын төмендетеді. Мөлшердің үлкен бөлігін (2/3) түнге тағайындайды, себебі теріс қайтымды байланыс принципіне байланысты, АКТГ лақтырысының шыңын алдын алу үшін.

Фармакодинамиялық ем жиі қолданылады, сонымен қатар қабынуға қарсы және аллергиялық ауруларды емдеу кезінде.

Фармакодинамиялық емнің бірнеше түрлерін бөлуге болады: қарқынды, лимитирлеуші, ұзақ уақытты.

Қарқынды фармакодинамиялық емді жедел өмірге қауіп төнген жағдайларда жүргізеді, гглюкокортикоидтарды үлкен мөлшерден бастап (5 мг/кг/тәу) к/т енгізеді; науқастың күйзелісті жағдайдан шыққаннан кейін (1−2 күн) глюкокортикоидтарды бірден доғарады, бір мезгілде.

Лимитирлеуші фармакодинамиялық емді үстір және созылмалы үрдістерде тағайындайды, сонымен қатар қабыну (жүйелік қызыл жегі, жүйелік склеродермия, ревматизмді полимиалгия, бронх демікпесінің ауыр барысында, гемолитикалық қаназдық, жедел лейкоз ж.т.б.) кезде. Ем ұзақтығы әдетте бірнеше айға созылады, глюкокортикоидтарды физиологиялық мөлшерден жоғары мөлшерде (2-5 мг/кг/тәу) тағайындайды, циркадты ырғақты ескерумен қатар.

Глюкокортикоидтардың гипоталамо-гипофизарно-бүйрек үсті безі жүйесіне тежегіш әсерін азайту үшін, глюкокортикоидтарды тағайындаудың әртүрлі үзбелі кестесі ұсынылған:

- альтернирлеуші ем – әсер ұзақтығы қысқа/орташа глюкокортикоидтарды қолданады (преднизолон, метилпреднизолон), бірақ таңертенгі уақытта (шамамен сағат 8), әр бір 48 сағат сайын;

- интермиттирлеуші кесте – глюкокортикоидтарды қысқа курспен тағайындайды (3-4 күн) емдеу курсының арасында 4 күндік үзіліс жасайды;

- пульс –ем – тез к/т препараттың үлкен мөлшерін енгізеді (1 г. артық емес) –жедел ем үшін. Пульс-ем үшін таңдаулы препаратқа метилпреднизолон жатады (басқаларына қарағанда қабынған тінге жақсы түседі және жанама әсерлерді аз туғызады).

Ұзақ уақытты фармакодинамиялық емді созылмалы барыспен жүретін ауруларды емдеу кезінде қолданылады. Глюкокортикоидтарды ішке тағайындайды, мөлшері физиологиялық мөлшерден артық болады (2,5−10 мг/тәу), емді бірнеше жылға тағайындайды, бұл кезде глюкокортикоидтарды доғаруды өте баяу жүргізеді.

Дексаметазонды және бетаметазонды ұзақ ем үшін тағайындамайды, себебі қабынуға қарсы әсерінде күшті және ұзақ кездерде, басқа глюкокортикоидтармен салыстырғанда, олар айқын жанама әсерлерді туғызады, сонымен қатар лимфоидты тіндердің және гипофиздің кортикотропты қызметіне тежегіш әсер көрсетеді.

Емделу кезінде бір ем түрінен басқа емге ауысу мүмкін.

Глюкокортикоидтармен емдеу көп жағдайларда тиімді терапияға жатады. Бірақ, олар бір қатар жанама әсерлерді туғызатынын ескеру қажет, соның ішінде Иценко-Кушинг симптомокомплексі (ағзада натрий мен судың ұсталуы, ісінулер, калийдің жоғалуына, АҚ жоғарлауы), гипергликемия тіпті қант диабетіне дейін әкеледі (стероидты диабет), тіндердің регенерация үрдісінің баяулауы, асқазанның және он екі елі ішектің ойық жараларының асқынуы, асқорыту жолдарының жаралануы, анықталынбаған ойық жаралардың тесілуі, геморрагиялық панкреатит, ағзаның инфекцияға қарсыласуының төмендеуі, гиперкоагуляция тромбоз тәуекелімен, безеулердің пайда болуы, ай тәрізді бет, семіру, етеккір циклінің бұзылыстары, остеопороз және т.б. Стероидты остеопороздың алдын алу шаралары үшін глюкокортикоидтарды тағайындағаннан бастап, кальций мен D витаминдерін тағайындау керек. Сүйек-бұлшықет жүйесінде болатын айқын өзгерістер емнің бірінші 6 айында байқалады. Ең қауіпті асқынуларына сүйектің асептикалық некрозы жатады, сондықтан оның дамуының мүмкіндіктері туралы және әсіресе иық, жамбас және тізе буындарында «жаңа» ауыру байқалуы кезінде науқастарды ескерту керек, бұл кезде сүйектің асептикалық некрозын алып тастау қажет. Глюкокортикоидтар қан жағынан да өзгерістер туғызады: лимфопения, моноцитопения, эозинопения, шеткі қанда базофилдер санының төмендеуі, нейтрофильді лейкоцитоздың дамуы, эритроциттердің жоғарылауы. Сонымен қатар, жүйкелік және психикалық бұзылыстар болуы мүмкін: инсомния, қозу (кейбір жағдайларда психоздың дамуы), эпилептиформалы тырысулар, эйфория.

Глюкокортикоидтарды ұзақ қолданған кезде бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының қызметін тежеуі (семуі мүмкін) гормондардың биосинтезі басылады. Глюкокортикоидтармен бір мезгілде кортикотропинді енгізу бүйрек үсті безінің семуіне жол бермейді.

Глюкокортикоидтардың туғызатын жанама әсерлерінің жиілігі мен күші әртүрлі дәрежеде болуы мүмкін. Жанама әсерлері әдетте глюкокортикоидтардың өз көріністеріне жатады, бірақ дәрежесі физиологиялық қалыптан жоғары болады. Мөлшерін дұрыс талдаған кезде, қажетті сақтық шараларын сақтаған кезде, ем барысын үнемі бақылағанда, жанама әсерлерінің даму жиілігі анағұрлым төмендеуі мүмкін.

Глюкокортикоидтардың қабылдауымен байланысты болатын қалаусыз жанама әсерлердің алдын алу үшін, әсіресе емді ұзақ қабылдаған жағдайларда, балалардың өсуі мен дамуының қарқындылығын бақылау қажет, кезекті офтальмологиялық зерттеулерді (глаукоманы, катарактыны анықтау үшін), гипоталамо-гипофизарно-адреналды жүйесінің қызметін үнемі бақылауды, қанда және зәрде глюкоза деңгейін (әсіресе қант диабетімен ауыратын науқастарда) қадағалауды, АҚ, ЭКГ бақылауды жүргізу, қанның электролит құрамына, АІЖ жағдайына бақылауды, сүйек-бұлшықет жүйесіне, инфекциялық асқынулардың дамуына бақылау жүргізеді.

Глюкокортикоидтармен емдеу кезіндегі көптеген асқынулар емге бағынады және ДЗ доғарғанда өздігінен кетеді. Глюкокортикоидтардың қайтымсыз жанама әсерлеріне балалардың өсуінің тоқтауы (глюкокортикоидтармен 1,5 жыл емдеген кезде дамиды), субкапсулярлы катаракта (отбасылық бейімділік кезінде дамиды), стероидты диабет жатады.

Глюкокортикоидтарды бірден доғару асқыну үрдістерін туғызуы мүмкін – алып тастау синдромы, әсіресе ұзақ қолданған кезде. Осыған байланысты емді мөлшерін баяу төмендету арқылы доғарады. Алып тастау синдромының ауырлығы бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының сақталу дәрежесіне тәуелді. Жеңіл жағдайларда алып тастау синдромы дене қызуының жоғарылауымен, миалгиямен, артралгиямен, сырқаттанумен байқалады. Ауыр жағдайларда, әсіресе қатты күйзелісте аддисониялық криз дамуы мүмкін (құсумен, коллапспен, тырысулармен жүреді).

Жанама әсерлеріне байланысты глюкокортикоидтарды қатаң дәрігердің бақылауымен ғана және нақты көрсеткіштер бойынша тағайындалынады.

Глюкокортикоидтарды тағайындаудың кері көрсеткіштері – салыстырмалы болып келеді. Шұғыл жағдайларда жүйелік қысқа уақытқа қолдану үшін жалғыз кері көрсеткішке - жоғары сезімталдық жатады. Басқа жағдайларда ұзақ емді жоспарлау кезінде кері көрсеткіштерді көңілге алу керек.

Глюкокортикоидтар ауыр артериалды гипертензияда, Иценко-Кушинга ауруында, жүктілікте (ұрықтың бүйрек үсті безі дамуының тежелуі мүмкін), қан айналым жеткіліксіздігінің ІІІ дәрежесінде, жерел эндокардитте, психозда, нефритте, остеопорозда, асқазан мен он екі елі ішектің ойық жараларында, жуырда операция болғаннан кейін, мерез кезінде, туберкулездің бедсенді түрлерінде (өзіндік емнің болмаған кезінде), қант диабеті кезінде, глюкокортикоидтарға аллергиялық реакцияларда (сонымен қатар анамнезенде) кері көрсетілген. Балаларда глюкокортикоидтарды жүйелік тек абсолюттік көрсеткіштер бойынша ғана тағайындалуы мүмкін (өсуінің тежелуі мүмкін). Глюкокортикоидтардан тұратын препараттар (май, тамшы) көздің және терінің вирусты ауруларында қолданылмайды, себебі регенерация үрдісінің тежелуімен байланысты жараның жайылуына әкеледі (көз тәжірибесінде қасаң қабатың тесілуіне дейін болады). Терінің саңырауқұлақпен және қарапайымдылармен зақымдалуы кезінде глюкокортикоидтардан тұратын майларды қолдануға болмайды, егер оларға саңырауқұлақтарға қарсы немесе қарапайымдыларға қарсы дәрілер қосылмаса.

Глюкокортикоидтардың терапиялық және токсикалық ықпалдарын төмендетеді – бауырдың микросомальды ферменттерінің индукторлары, күшейтеді – эстрогендер мен пероральды ұрықтануға қарсы дәрілер. Оймақ гүл гликозидтері, диуретиктер (калий жеткіліксіздігін туғызатын), амфотерицин В, карбонгидраза баяулатқыштары аритмия мен гипокалемия мүмкіндіктерін жоғарылатады. Алкоголь мен СЕҚҚД АІЖ эрозивно-жаралы немесе қансырау тәуекелдерін жоғарылатады. Иммунодепрессанттар инфекцияның даму мүмкіндіктерін жоғарылатады. Глюкокортикоидтар диабетке қарсы гиполикемиялық дәрілердің және инсулиннің, натрийуретикалық және диуретикалық – несеп айдағыштардың, антикоагулянттардың және фибринолитиктердің – кумарин мен индандион туындысының, гепариннің, стрептокиназа мен урокиназаның белсенділігін әлсіретеді, вакциннің белсенділігін (антиденелерді өндірудің төмендеуімен), қанда салицилаттардың мексилетиннің шоғырымын төмендетеді. Преднизолон мен парацетамолды қолданған кезде гепатотоксикалық тәуекелі жоғарылайды.

Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының кортикостероид секрециясын тежейтін бес ДЗ белгілі (кортикостероид синтезі мен әсерін баяулатады): митотан, метирапон, аминоглутетимид, кетоконазол, трилостан. Аминоглутетимед, метирапон және кетоконазол биосинтезге қатысатын гидроксилазды (цитохром Р450 изоферментті) баяулату салдарынан стероидтың синтезін тежейді. Барлық үш ДЗ өзінділік қабілеті бар, себебі әртүрлі гидроксилазаға әсер етеді. Бұл препараттар жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігін туғызуы мүмкін, сондықтан оларды қатаң белгілі мөлшерде қабылдау керек және науқастың гипоталамо-гипофизарно-бүйрек үсті безі жүйесінің жағдайын бақылаумен тағайындайды.

Аминоглутетимид бастапқы сатыдағы стероидогенезаны катализирлейтін 20,22-десмолазаны баяулатады –холестериннің прегненолонға айналдырушы. Нәтижесінде барлық стероидты гормондардың өнімі бұзылады. Сонымен қатар, аминоглутетимид 11-бетагидроксилазаны, сонымен қатар ароматазаны баяулатады. Аминоглутетимидті бүйрек үсті безінің ісіктерінде кортизолдың шамадан тыс реттелусіз секрециясы туғызған Кушинг синдромында немесе АКТГ эктопиялық өнімі кезінде қолданылады. Аминоглутетимидтің ароматазаны баяулату қабілетін гормонды-тәуелді ісіктерді, аталық безінің қатерлі ісігінде, сүт безінің қатерлі ісігі сияқты ауруларды емдеуде қолданылады.

Кетоконазол негізінен саңырауқұлақтарға қарсы дәрі ретінде қолданылады. Бірақ, үлкен мөлшерде ол стероидогенезге қатысатын бірнеше цитохром Р450 ферменттерін баяулатады, сол сияқты 17-альфа-гидроксилазаны, сонымен қатар 20,22-десмолазаны тежейді және барлық тіндердегі стероидогенездерді де. Кейбір мәліметтер бойынша, кетоконазол Кушинга ауруы кезінде стероидогенезді ең тиімді баяулатқыш болып табылады. Бірақ, кетоконазолды стероидты гормондардың шамадан тыс өнімі кезінде қолданудың мақсаты одан әрі қарай зерттеулерді қажет етеді.

Аминоглутетимид, кетоконазол мен метирапонды бүйрек үсті безінің гиперлазиясын диагностика жасау мен емдеу үшін қолданады.

Глюкокортикоидтар рецепторларының анатагонисттеріне мифепристон жатады. Мифепристон – прогестеронды рецепторлардың антагонисті, үлкен мөлшерде глюкокортикоидты рецепторларды тежейді, гипоталамо-гипофизарно-бүйрек үсті безінің жүйесін тежейді (қайтымды теріс байланыс механизмі арқылы) және АКТГ мен кортизолдың секрециясын екіншілік жолмен жоғарылауына әкеледі.

Галогенирленген қосылыстарды жасау (молекуласына галоген-фтор немесе хлорды кіргізу) қабынуға қарсы ықпалын жақсартты және ДҚ абсорбциясын азайту салдарынан жергілікті қолданғанда жүйелік жанама әсерлерін төмендетті. Теріге аппликация жасаған кезде ең төменгі сіңірілу жағынан ерекшелінген, өз құрамында екі фтор атомы бар – флуметазон, флуоцинолон ацетонид ж.т.б. жатады.

Европалық жіктелуге сәйкес (Niedner, Schopf, 1993) жергілікті стероидтардың белсенділік потенциалына қарай 4 жікке бөледі:

- әлсіз (І жікке) — гидрокортизон 0,1–1%, преднизолон 0,5%, флуоцинолона ацетонид 0,0025%;

- күші орташа (ІІ жікке) — алклометазон 0,05%, бетаметазона валерат 0,025%, триамцинолона ацетонид 0,02 и 0,05%, флуоцинолона ацетонид 0,00625% және басқалары.;

- күшті (ІІІ жікке) — бетаметазона валерат 0,1%, бетаметазона дипропионат 0,025 және 0,05%, гидрокортизона бутират 0,1%, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, мометазона фуроат 0,1%, триамцинолона ацетонид 0,025 және 0,1%, флутиказон 0,05%, флуоцинолона ацетонид 0,025% және басқалары.

- өте күшті (IV жікке) — клобетазола пропионат 0,05% және басқалары.

Фторланған глюкокортикоидтарды қолдану кезінде терапиялық әсерінің жоғарылауымен қатар жанама әсерлерінің жиілігі де артты. Күшті глюкокортикоидтарды қолдану кезінде ең жиі кездесетін жанама әсерлеріне – терінің атрофиясы, телеангиэктазия, стероидты акне, стрии, тері инфекциялары жатады. Жергілікті және жүйелік жанама әсерлерінің даму мүмкіндіктері, глюкокортикоидтарды үлкен беткейге және ұзақ қолданған кезде жоғарылайды. Фтордан тұратын глюкокортикоидтардың жанама әсерлерінің дамуына байланысты, ұзақ қолдану, сол сияқты балалар тәжірибесіндегі қажеттілігі шектеулі.

Соңғы жылдары стероид молекуласын түрлендіру арқасында глюкокортикоидтардың жаңа ұрпағы алынды, ол фтор атомынан тұрмайды, бірақ тиімділігі жоғары және қауіпсіздік профилі жақсы болуымен сипатталады (мысалы, фуроат түріндегі мометазон – синтетикалық стероид, АҚШ 1987 жылдан бастап шығарылады, метилпреднизолон ацепонат 1994 жылдан бері қолданылады).

Топикалық глюкокортикоидтардың терапиялық ықпалы қолданылатын дәрілік түріне байланысты болады. Теріден сіңірілу қабілетінің төмендеу жағынан былай орналасады: майлы мазь > мазь > крем > лосьон (эмульсия). Терінің созылмалы құрғақтығы кезінде глюкокортикоидтардың эпидермистен және дермадан өтуі қиындайды, сондықтан құрғақтығы жоғары және терінің кебектенуімен жүретін дерматоз кезінде, лихенизацияда майды қолданған дұрыс, себебі эпидермистің мүйізді қабатын май негіздерімен ылғалдандыру ДҚ теріге өтуін бірнеше есе жоғарылатады. Суланумен жүретін, жедел үрдіс жағдайларында лосьон, эмульсиялады тағайындаған дұрыс.

Терінің және шырышты қабаттың қарсыласуын төмендетуге әкелетін және сиперинфекцияның, екіншілік инфицирлену кезінде, жергілікті қолданылатын глюкокортикоидтар үшін бір дәрілік түрде глюкокортикоид пен антибиотиктен тұратын дәрілерді қолданған жөн, мысалы крем мен май Дипроген (бетаметазон+гентамицин), аэрозоль Оксикорт (гидрокортизон+окситетрациклин) және Полькортолон ТС (триамцинолон+тетрациклин) және т.басқалары немесе антибиотиктер мен саңырауқұларқтарға қарсы, мысалы Акридерм ГК (бетаметазон+клотримазол+гентамицин).

Топикалық глюкокортикоидтарды созылмалы венозды жетіспеушіліктің (СВЖ) терінің трофикалық бұзылыстары, варикозды экзема, гемосидероз, жанаспалы дерматит сияқты асқынуларын емдеу үшін қолданады. Оларды қолдану (СВЖ) ауыр түрлерінде туындайтын, жұмсақ тіндердің қабыну мен токсико-аллергиялық реакцияларын басуға бағытталған. Жеке жағдайларда жергілікті глюкокортикоидтарды флебосклерозирлеуші ем уақытында туындайтын тамырлар реакциясын басу үшін қолданады. Ол үшін жиі гидрокотризоннан, преднизолоннан, бетаметазоннан, триамцинолоннан, флуоцинолон ацетонидтен, мометазон фуроаттан тұратын май және гельді қолданады.

Дата добавления: 2015-10-21