Молчаливый пациент

Противоположность монополиста, молчаливый пациент, представляет собой не настолько разрушительную, но требующую столь же пристального внимания проблему для терапевте. Всегда ли молчаливый пациент представляет собой проблему для группы? Вполне возможно, что он получает пользу от терапии молча. Весьма сомнительная, возможно не соответствующая действительности история, которая ходила среди групповых психотерапевтов несколько лет, рассказывала об одном пациента, который целый год посещал собрания группы, не проронив ни единого слова. В конце пятидесятой встречи он сообщил группе, что больше не вернется; его проблемы решены, на следующий день была назначена его свадьба, и он хотел выразить свою благодарность группе за помощь, которую они ему оказали.

Некоторые скрытные пациенты могут получать пользу от косвенной вовлеченности в терапию через идентификацию с активными пациентами с такими же проблемами; возможно, что изменения в поведении и способность идти на риск могут постепенно проявляться в их отношениях вне группы, в то время как в группе они будут продолжать молчать и не будут производить впечатление изменившегося. Групповое исследование Либермана, Ялома и Майлза выявило, что некоторые из пациентов, которые претерпели наиболее значительные изменения, имели особые способности максимизировать свои возможности приобретения умений за время кратковременного курса групповой терапии (всего тридцать часов) путем присоединения к групповому опыту других участников. Хотя было получено доказательство того, что, в общем, чем более активен пациент и чем влиятельнее он в структуре группы, тем больше у него шансов выздороветь. Лундгрен и Миллер в Т-группах продемонстрировали, что, несмотря на то что говорят пациенты, чем больше они говорят, тем сильнее произошедшие в них положительные личностные изменения.

Клинические терапевты единодушны* во мнении, что молчаливый пациент не получит пользы от групповой терапии. Чем больше доля речевого участия, тем сильнее ощущение вовлеченности и тем больше ценят пациента остальные члены группы, да и в конечном счете он сам. Поэтому я бы предложил не позволить неправдоподобной истории про исцеление молчаливого пациента усыпить нашу бдительность. Молчаливый пациент — проблемный пациент; крайне редко групповая терапия приносит ему пользу.

проблемный пациент

: Пациенты могут иметь множество причин для того, чтобы молчать. Некоторые могут испытывать страх перед самораскрытием; каждое произнесенное слово кажется им шагом к дальнейшему раскрытию. Для других конфликтной является область агрессии, поэтому они не могут самоутверждаться за счет речи. Третьи слишком, до перфекционизма, требовательны к себе; они не открывают рот из боязни провала, в то время как кто-то еще сохраняет дистанцию между собой и группой или пытается управлять ей, сохраняя надменное высокомерное молчание. Некоторые пациенты боятся какого-то конкретного члена группы и обычно говорят только в его отсутствие. Кто-то принимает участие только в меньших собраниях или чередующихся (проходящих без руководителя) собраниях. Другие боятся проявить слабость и молчат, чтобы не впасть в истерику, не начать жаловаться, не расплакаться. Еще кто-то будет периодически дуться и обиженно замолкать, наказывая группу или пытаясь привлечь к себе ее внимание.

Важно, что молчание никогда не бывает безмолвным; эта манера поведения, и как все остальные способы поведения в группе, представляет собой одновременно структуру «здесь-и-сейчас» и показательный образец установления межличностных контактов. Таким образом, задача терапии заключается в том, чтобы не только изменить поведение (что необходимо, если пациент собирается остаться в группе), но и помочь пациенту понять себя через свое поведение.

Выбор адекватной терапии частично зависит от динамик молчания, которые терапевт может выявить индивидуально в процессе предгрупповых Собеседований и анализируя невербалику пациента, так же как и его немногочисленные заявления. Необходимо найти золотую середину: нельзя оказывать чрезмерное давление на пациента и точно так же нельзя позволить ему постепенно полностью изолироваться. Терапевт при этом может позволять каждому пациенту самостоятельно определять долю своего участия в собраниях, но все же вовлекать молчаливого пациента в дискуссию, комментируя его невербальную активность, когда жестом или поведением он проявляет интерес, напряжение, грусть, скуку или заинтересованность. Хорошим способом для усиления его вовлеченности будет спровоцированный терапевтом анализ остальными членами группы их восприятия молчаливого пациента, а затем терапевт может поинтересоваться у него, насколько верны оценки. Даже если его нужно постоянно подгонять, льстить ему. приглашать вступить в разговор, можно избежать обращения с пациентом как с пассивным объектом воздействия, если постоянно контролировать процесс. «Ты хотел бы, чтобы мы подбодрили тебя именно на этой встрече? Как ты себя чувствовал, когда Майк

Глава 12

разоблачал тебя? Он не слишком далеко зашел? Ты сообщишь нам, если мы поставим тебя в затруднительное положение? Какой вопрос нам лучше всего задать тебе сегодня, чтобы помочь тебе присоединиться к группе?» Так или иначе можно завербовать пациента в качестве активного союзника в кампании против его молчания. Если пациент, несмотря на все усилия, продолжает сопротивляться и его участие в работе группы остается минимальным через три месяца терапии, то, как подсказывает мой опыт, прогноз весьма неутешителен. Группа будет обескуражена и фрустрирована не приносящим результата упрашиванием, ободрением, провоцированием закрытого, молчаливого пациента. На фоне озадаченности и неодобрения остальных его позиция в группе становится еще более шаткой и вероятность участия все слабее. В это время могут принести пользу проведение одновременно и индивидуальных сеансов для молчаливого пациента; если же и это не помогает, терапевту следует серьезно рассмотреть возможность удаления его из группы.

Дата добавления: 2015-10-21