Оценка пораженности зубов кариесом.

Медицинская карта стоматологического больного, правила заполнения. Диагноз: предварительный, дифференцированный и окончательный. Планирование лечения.

Индексы. Кариесологические: КПУ. Пародонтологические: ПИ, РМА, СРITN.Гигиенические:Грина-Вермильона,Фёдорова-Володкиной. Температурная диагностика, электроодонтодиагностика.

Прицельная и обзорная рентгенография. Лабораторные исследования.

Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф.043-у, учрежденная приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть.

Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или при его отсутствии в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного заполняются медрегистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать также название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть.

Графа "Диагноз" заполняется только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Диагноз — это ме­дицин­ское за­клю­че­ние о со­сто­я­нии здо­ро­вья об­сле­ду­емого, об имеющем­ся за­бо­ле­ва­нии (тра­вме), выражен­ное в терми­нах, обо­зна­чающих на­з­ва­ния бо­лез­ней (травм), их формы, ва­ри­ан­ты те­че­ния и т. п.

Диагноз окончательный — это Д., форму­ли­ру­емый при за­верше­нии об­сле­до­ва­ния боль­ного.

Диагноз предварительный — это Д., форму­ли­ру­емый не­по­сред­ствен­но при об­раще­нии боль­ного за ме­дицин­ской помощью на ос­но­ва­нии дан­ных, по­лу­чен­ных до на­ча­ла си­с­тема­ти­че­ского об­сле­до­ва­ния боль­ного; Д. п. не­об­хо­дим для раз­ра­бот­ки пла­на об­сле­до­ва­ния и на­чаль­ных этапов ле­че­ния.

Диагноз дифференциальный — это этап ди­аг­но­сти­ки, уста­нав­ли­вающий от­ли­чие дан­ной бо­лез­ни от других, сход­ных по кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ям.

Жалобы записываются со слов больного или родственников и должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся как данные со слов пациента (на что необходимо сделать ссылку), так и сведения из историй болезни (консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, их причины, динамика развития, проводимое лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов, их состояние отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета стоматологической ассоциации России с 2000 г. повсеместно вводится зубная формула, принятая ВОЗ:

для постоянного прикуса 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

для временного прикуса

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

В зубной формуле отражают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень атрофии костной ткани и степень подвижности зубов и др.

Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе "Прикус", который может быть ортогнатический, патологический или аномальный.

Поданным визуального обследования описывают состояние слизистой оболочки полости рта.

В графу "Данные рентгенологических и лабораторных исследований" заносят результаты клинических и других анализов, описывают рентгенограммы.

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий разборчиво и подробно ведется "Дневник", отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметки об объеме выполненной работы, выраженном в условных единицах трудоемкости (УЕТ), фамилия и подпись врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.

Планирование лечения — это ряд мероприятий, направленных на устранение этиологических факторов заболевания и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, определения стоматологического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения.
Планирование лечения определяется следующими позициями:
• выявление проблемы;
• решение о вмешательстве;
• предвидение альтернативного лечения;
• согласование с пациентом плана лечения.
Составление плана лечения начинается с постановки диагноза. На втором этапе принимается решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза. Третий этап — выбор альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда существующих. Заключительный этап включает определение (выбор) метода при консультации с пациентом, который должен знать возможные варианты лечения. Окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знание, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения — это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшения качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте.

Последовательность выполнения плана лечения — это распределение необходимых процедур по времени, т. е. по этапам. На первом этапе выполняется то, в чем пациент нуждается в первую очередь. Это купирование боли и некоторых патологических состояний (воспаления), устранение этиологических факторов. На следующем этапе, например, проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургические вмешательства, которые предшествуют ортопедическому лечению. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литературе получила название диспансерное наблюдение. При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4—6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья — через 9—12 мес.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Оценка пораженности зубов кариесом.

Согласно номенкла­туре ВОЗ для оценки поражённости зубов кариесом используют три основных показателя:

1. Распространённость заболевания. Это индекс, определяющимся про­центом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удалённые зубы в том или ином населённом пункте, районе, городе, области. Распространенность кариеса менее 30% считается низкой; от 31% до 80% средней; от 81 и выше – высокой.

2. Интенсивность поражения зубов кариесом определяется по числу

поражённых кариесом зубов. Для этой цели комитет экспертов ВОЗ по

стоматологии (1962) предложили для взрослых использовать индекс КПУ

(К - кариозный зуб, П - пломбированный, У – удалённый зуб); для детей с

временным или молочным прикусом - кп (к – кариозный, п –

пломбированный); для детей со сменным прикусом – КПУ+кп. Что бы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом на разных континген­тах мира, ВОЗ в 1980 году предложила выделять 5 степеней поражённости в зависимости от КПУ у детей 12 лет:

1) очень низкая – от 0 до 1,1;

2) низкая – 1,2 – 2,6;

3) умеренная – 2,7 – 4,4;

4) высокая – 4,5 – 6,5;

5) очень высокая – 6,6 и выше.

У взрослых 35-44:

1) очень низкая – 0,2 – 1,5;

2) низкая – 1,6 – 6,2;

3) умеренная – 6,3 – 12,7;

4) высокая – 12,8 – 16,2;

5) очень высокая – 16,3 и выше.

Для получения достоверных данных при определении распространённо­стии интенсивности кариеса зубов должны осматриваться группы населения с учётом возраста и пола, климатогеографических и социально-экономических условий. Обычно обследуются дети в возрасте 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, взрослые 35-44 и 65 лет. Наиболее показательными возрастными груп­пами населения являются 12- и 15- летние дети.

3. Прирост интенсивности или заболеваемости. Определяется у одного и того же лица или контингента через определённый срок (1, 3, 5, 10 лет).

Различие в значении показателя между первым и вторым осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса. С помощью эпидемиологического стоматологического обследования можно определить распространённость и интенсивность основных стоматологи­ческих заболеваний, качество санации полости рта, эффективности профилак­тики кариеса зубов и болезней пародонта, уровень гигиенического состояния полости рта, а также выявить потребность каждого обследуемого в лечении кариеса зубов, болезней пародонта и слизистой полости рта. Такое обследование позволяет составить индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента.

4. Редукция кариеса. Снижение прироста интенсивности кариеса, после проведения профилактических мероприятий, по сравнению с контрольной группой. Определяется в % по формуле:

Редукция =

М_к – прирост кариеса в контрольной группе.

М – Прирост кариеса в профилактической группе.

5. Активность кариеса зубов по Т.Ф. Виноградовой. Вопросам стоматологической диспансеризации населения посвящены исследования Т. Ф. Виноградовой. Она показала, что у детей кариес протекает с различной активностью. При первой степени активности – компенсированной – индекс интенсивности не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы, проживающей в данной местности. При второй степени активности – субкомпенсированной – интенсивность кариеса выше среднего значения интенсивности для соответствующей возрастной группы, на три сигмальных отклонения. При третьей степени активности – декомпенсированной – интенсивность кариеса превышает максимальный показатель для данной возрастной группы на три сигмальных отклонения.

Возраст	1 степ. акт-ти	2 степ. акт-ти	3 степ. акт-ти
3 – 6	Менее 3	3 – 6	Более 6
7 – 10	Менее 5	6 – 8	Более 6
11 – 14	Менее 4	5 – 8	Более 8
15 – 18	Менее 7	7 – 9	Более 9

6. Уровень стоматологической помощи. Групповой индекс. Он применяется при массовых стоматологических обследованиях детей, а так же взрослого населения по возрастным группам ВОЗ и выражается в процентах. В одной группе должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обследовании регистрируется кариес, пломбированные и удаленные зубы (КПУ); определяется какое количество зубов из числа удаленных восстановлено протезами:

,

где к – среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба; А – среднее количество удаленных зубов, не восстановленных протезами. В зависимости от УСП определяют четыре уровня стоматологической помощи:

УСП менее 10% - плохой

УСП 10 – 49% - недостаточный

УСП 50 – 74% - удовлетворительный

УСП 75% и более – хороший.

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА

Оценка гигиенического состояния полости рта осуществляется мето­дами, которые в литературе по­лучили наименование индексов. Всего описано более 80 индексов. Все они в той или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и состояние тканей пародонта.

Для выявления зубного налета, зубного камня и оценки гигиены полости рта, а также эффектив­ности гигиенических мероприятий поверхности исследуемых зубов окрашивают растворами Люголя, метиленового синего, фуксина и др., а затем вычисляют специаль­ные индексы, отражающие коли­чество и качество зубных отложе­ний.

1. Индекс Федорова-Володкиной.

Губные поверхности

3 2 1 I 12 3 окрашивают каким-либо красителем. Интенсивность • окрашивания зубного налета оценивают следующим образом: 1 балл-отсутствие окраски, 2 балла-окрашена ¹/₄ поверхности коронки, 3 балла-¹/₂ коронки, 4 балла-³/₄ коронки, 5 баллов -ок­рашена вся коронка. Сумму зна­чений индекса каждого зуба делят на число окрашенных зубов. В норме количественный индекс не превышает 1.

2. Модификация индекса Федорова-Володкиной.

Наличие зубного налета оценивают на 16 зубах верхней и нижней челюстей

Сумму бал-

лов, полученных при исследовании каждого зуба, делят на количество зубов (16). Оценка результатов: хо­рошая- 1,1- 1,5 балла; удовлетво­рительная-1,6-2,0 балла; неудов­летворительная-2,1-2,5 балла; плохая-2,6-3,4 балла; очень пло­хая-3,5-5,0 баллов.

Оценочные критерии гигиены полости рта по индексу Федорова - Володкиной

Показатель
индекса	Уровень гигиены
в баллах
1,1-1,5	Хороший
1,6-2,0	Удовлетворительный
2,1-2,5	Неудовлетворительный
2,6-3,4	Плохой
3,5-5,0	Очень плохой

3. Упрощенный индекс ги­гиены (УИГ) Грина-Вермиллиона. Определяют наличие зуб­ного налета и зубного камня на щечной поверхности верхних пер­вых моляров, язычной поверхнос­ти первых нижних моляров и губ­

ной поверхности верхнего правого и нижнего левого резцов

Индекс зубного налета (ИЗН) оцени­вают следующим образом:

0- от­сутствие;

1-зубной налет покры­вает не более ¹/3 поверхности ко­ронки зуба;

2- от ¹/₃ до ²/₃;

3- бо­лее ²/₃ поверхности коронки зуба.

Для вычисления индекса зубного налета общую сумму баллов делят на 6 (число обследованных зубов).

Индекс зубного камня (ИЗК) вычисляют также путем деления общей суммы баллов на 6:

0 - от­сутствие зубного камня;

1 - наддесневой зубной камень покрывает ¹/₃ поверхности коронки зуба;

2 - от ¹/₃ до ²/₃;

3 - более ²/₃, наличие поддесневого зубного камня.

Следует подчеркнуть, что ни один из приведенных индексов не включает подсчет поддесневой бляшки. Поэтому и при нулевом значении индекса бляшки возмож­но наличие микробных колоний в десневой борозде или пародон-тальном кармане.

Оценочные критерии гигиены полости рта по индексу Грина - Вермилиона

Показатель группового индекса	Уровень индекса	Уровень гигиены
0-0,6	Низкий	Хороший
0,7-1,6	Средний	Средний
1,7-2,5	Высокий	Плохой
2,6	Очень	Очень
	высокий	плохой

Методы оценки развития пато­логического процесса в пародонте. Критериями здоровой десны яв­ляются розовый цвет, заостренные верхушки межзубных сосочков, просвечивание мелких сосудов, плотность тканей, отсутствие кро­воточивости.

4. Индекс гингивита РМА (определение факторов риска) – папилляро-маргинально-альвеолярный вычисляется путем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в процентах по формуле:

PMA Сумма показателей*100/ 3•число зубов

Отсутствие воспаления - 0 бал­лов; воспаление межзубного со­сочка (Р)-1 балл; маргинальной десны (М)-2 балла; альвеолярной десны (А)-3 балла. В возрасте 6- 11 лет количество зубов в норме 24, в 12-14 лет-28; в 15 лет и старше-28 или 30.

5. Гингивальный индекс ГИ вычисляют по трехбалльной сис­теме: 1 балл-легкий, 2 балла-средний, 3 балла - тяжелый гинги­вит. Определяют состояние 4 по­верхностей десны у каждого зуба, а сумму оценок делят на 4. Общую сумму оценок делят на число зубов и таким образом получают индекс.

6 .Пародонтальный индекс ПИ учитывает следующие показа­тели: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, под­вижность зубов, деструкцию кост­ной ткани и др. В зубной формуле напротив каждого зуба простав­ляют условные цифры, отража­ющие состояние тканей пародон-та. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на количест­во обследованных зубов: 0- нет яв­ных признаков нарушения строе­ния и функций пародонта; 1-лег­кий гингивит, ограниченный в об­ласти десневого сосочка; 2- гинги­вит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого нарушения це­лостности прикрепленного эпите­лия (отсутствует пародонтальный карман); 6-гингивит с образова­нием пародонтального кармана, но видимых нарушений функций пародонта нет, зуб неподвижен; 8-зуб подвижен, может быть сме­щен, выраженная деструкция всех тканей пародонта, наличие паро­донтального кармана, нарушена жевательная функция. После вы­числения цифрового значения ин­декса определяют стадию заболе­вания пародонта по таблице: ин­декс от 0,1 до 1,0 соответствует начальной и I стадиям заболева­ния; 1,5-4,0-II; 4,0-8,0-III ста­дии.

7.ВОЗ при эпидемиологических исследованиях заболеваний паро­донта рекомендует пользоваться пародонтальным индексом CPITN (индекс нуждаемости в ле­чении болезней пародонта). Он ос­нован на регистрации клинических признаков заболевания: кровото­чивость десен, зубные отложения, пародонтальные карманы и др. Для определения индекса зубные ряды делят на 6 участков (секстан­тов): 2 передних (верхний и ниж­ний) и 4 боковых (верхний и ниж­ний, справа и слева). В каждом секстанте необходимо осмотреть

761|67

76|167

но регистрируют состояние шести из них, т.е. по од­ному из каждого секстанта, нахо­дящегося клинически в более тя­желом состоянии. Обследование проводят с помощью пуговчатого зонда, механическая нагрузка на который не должна превышать 25 г.

В зондировании выделяют ра­бочий компонент-определение глубины пародонтального карма­на и чувствительный-обнаруже­ние поддесневого зубного камня. Глубину кармана измеряют с по­мощью градуированного зонда.

Осмотр начинают с правого верх­него секстанта и в обратном по­рядке на нижней челюсти. Пуговчатый зонд продвигают между зу­бом и десной до ощутимого со­противления по периметру каждо­го зуба, начиная с их щечно-апрок-симальной поверхности. Опреде­ляют глубину пародонтального кармана, фиксируют наличие над - и поддесневых зубных отложе­ний.

После обследования всех 10 зу­бов, если не удалось выявить ни карманов, ни зубных отложений, определяют кровоточивость десен с помощью зубного зеркала-фик­сируют состояние только 6 зубов. При отсутствии зуба осматривают зуб, стоящий рядом.

Оценка индексов: 0-отсутствие признаков заболевания; 1-крово­точивость; 2-над- и поддесневой зубной камень; 3- пародонтальный карман глубиной 4- 5 мм; 4- паро­донтальный карман глубиной 6 мм.

Температурная диагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражи­тели — один из самых старых физических методов иссле­дования, широко применяемый для определения состояние пульпы. В качестве раздражителя используют эфир, но чаще холодную или горячую воду, которая является более силь­ным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно оп­ределить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверх­ности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувстви­тельностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаж­дение вызывают соответствующее ощущение) свидетель­ствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспале­нии отмечается неадекватная реакция: от холодного и от теплого возникает боль.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

---

Дата добавления: 2015-10-13