С. Экскреция билирубина.

1. Амниотическая жидкость окрашена билирубином пропорционально степени гемолиза эритроцитов.
2. Несмотря на то, что печень матери может метаболизировать избыток продуктов билирубина, медленный переход через плаценту от плода к матери приводит к повышению билирубина в крови и моче плода.
3. Отложение избытка билирубина обычно не происходит внутриутробно (нет ядерной желтухи до неонатального периода). При аутопсии могут быть обнаружены продукты распада эритроцитов (пигмент) в мозгу мертворожденного плода.

IV. Оценка иммунизации беременной.

1. Подробный анамнез может помочь в прогнозе тяжести гемолитической болезни плода. Анамнез должен включать следующую информацию:
1. Группа крови матери и результаты скрининга на антитела. Если мать резус-отрицательная, то необходимо определить резус - фактор у отца её ребенка.
1. Если и мать и отец Rh (-), то нет необходимости в дальнейшем определении антирезус антител.
• Повторный скрининг в 28 недель гестации может быть полезен для исключения других антител, образующихся во время беременности.
• Анемию плода вследствие резус-иммунизации при Rh (-) супружеской паре можно объяснить ошибочным отцовством.

1. Если Rh(-) беременная имеет Rh(+) партнера и у нее положительный скрининг на антитела, тогда антитела должны быть идентифицированы.
• IgM-антитела не определяют при беременности риска фетального эритробластоза.
• IgG-антитела могут вызывать эритробластоз плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител. Rh-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более. При первой беременности, осложнившейся Rh-сенсибилизацией, титр антител может использоваться для оценки риска эритробластоза. Этот риск является существенным при титре 1:16 и более и указывает на необходимость амниоцентеза. С другой стороны, титр антител у лиц с анамнезом эритробластоза не имеет клинического значения и не должен учитываться при определении показаний к амниоцентезу. Как правило, тяжесть эритробластоза и время его развития при последующих беременностях превышают и опережают таковые при предыдущей беременности.

1. Предшествующие эпизоды возможной сенсибилизации:
1. Эктопическая беременность.
2. Спонтанные аборты при сроке более 46 дней (от даты последней менструации).
3. Неадекватная доза анти-Rhо(D) иммуноглобулина (если более 30 мл крови плода, что соответствует 15 мл фетальных эритроцитов проникает к матери).
4. Предшествующие трансфузии Rh (+) крови.
5. Сенсибилизация в матке (известна как “ бабушкина теория ”), которая предполагает сенсибилизацию Rh(-) беременной женщины при рождении, обусловленную Rh(+) эритроцитами ее матери. Эта причина составляет примерно 2 % случаев Rh сенсибилизации.
6. Роды АВО-совместимого Rh(+) ребенка у Rh(-) женщины: примерно 16% женщин в этой ситуации получают сенсибилизацию, из них у 2 % антитела появляются в циркуляции при родах, у 7 % в течение 6 месяцев после родов и у 7 % при последующих беременностях Rh(+) плодом.
7. Роды АВО-несовместимым Rh(+) ребенком у Rh(-) матери: имеется 2% шанс продукции матерью анти-D-антител в течение 6 месяцев после родов.

Таблица 2. Риск изоиммунизации.

Исход беременности	Риск сенсибилизации
Спонтанный аборт	3 - 4 %
Искусственный аборт	5 - 6 %
Эктопическая беременность	< 1 %
Доношенная беременность (до родоразрешения)	1 - 2 %
Срочные роды (АВО совместимые)	16 %
Амниоцентез	1 - 3 %
Переливание Rh не совместимой крови	90-95%

1. Предшествующие поражения плода.
1. Тяжесть гемолитической болезни. Так как гемолитическая болезнь или остается такой же степени тяжести при последующих беременностях, или ее тяжесть повышается - важны свидетельства тяжести гемолитической болезни плода при предыдущих беременностях. Показателями этого могут быть следующие исследования из крови пуповины:
• Гемоглобин.
• Гематокрит.
• Прямой тест Кумбса.
• Подсчет ретикулоцитов.
• Уровень билирубина.

1. Важна также информация о перинатальном периоде при предыдущих беременностях:
• Гестационный возраст, при котором произошли роды и возникла водянка плода. Обычно, но не всегда, водянка плода развивается или в те же сроки или раньше, чем при предыдущих беременностях.
• Тип родов и характер течения родов, которые могут повысить риск Rh изоиммунизации (кесарево сечение, отслойка плаценты, преэклампсия и эклампсия, ручное отделение плаценты, амниоцентез, особенно при плаценте на передней стенке, наружный акушерский поворот плода).

1. Терапия. Важно выяснить тип проводимой терапии, что может указать на степень гипербилирубинемии и анемии: дородовая (внутриматочные трансфузии) и неонатальная (заменное переливание крови или фототерапия).
2. Осведомленность о предыдущих титрах антител позволяет выяснить, имелся ли он при предыдущих беременностях или появился в настоящее время.

1. Титр антител у матери.
1. Титр антител у матери и акушерский анамнез позволяют прогнозировать тяжесть эритробластоза плода во время беременности приблизительно в 62% случаев. Если добавить к этому амниоцентез и УЗИ, то предсказательность повышается до 89%.
2. Однажды обнаруженный титр материнских антител, достигающий уровня 1:16 определяет риск внутриутробной смерти плода в 10%.
3. Непрямой титр Кумбса выше 1:32 для большинства лабораторий является значимым. Критический уровень титра должен быть определен для каждой лаборатории (критический уровень означает, что в результате гемолитической болезни не произошло гибели плода за одну неделю до родов, если титр не превышал данных значений).

1. Ведение беременности у неиммунизированных женщин.
1. Титр антител должен повторяться ежемесячно.
2. В случае обнаружения при любом сроке беременности анти-D-антител, беременную следует вести как Rh(-) с иммунизацией.
3. При отсутствии изоиммунизации беременной вводят анти-Rhо(D) иммуноглобулин в 28 и 34 недели беременности и после родов (если ребенок Rh(+)).
4. Если в 28 недель гестации не проводилась профилактика анти-D-иммуноглобулином, то необходимо определять антитела в 32, 36 и 40 недель и решить вопрос о профилактике в послеродовом периоде.
2. Ведение беременности у иммунизированных женщин.
1. Амниоцентез. Амниотическая жидкость (АЖ), окружающая плод, страдающий от гемолитической анемии, имеет повышенный уровень билирубина. Билирубин АЖ отражает степень гемолиза. При нормальной несенсибилизированной беременности билирубин АЖ повышается в ранние сроки, достигает плато к 25-й неделе гестации и постепенно снижается к концу беременности.
1. Амниоцентез должен быть выполнен для определения тяжести анемии у плода, если титр антител:
• равен или превышает критический уровень.
• повышается при следующем исследовании на два последовательных разведения (например, титр антител был 1:4, а при следующем исследовании стал 1:32, даже если критический уровень равен 1:64).

1. Ультразвуковое исследование. Наиболее надежным методом получения АЖ является проведение амниоцентеза под контролем УЗИ. Тем не менее, необходима особая осторожность, чтобы избежать повреждения плаценты и петли пуповины.
• Прохождение через плаценту повышает вероятность фето-материнского кровотечения, следствием чего у матери будет реакция на антиген (повышение титра антител), приводящая к большему гемолизу при настоящей или будущей беременности.

1. Подготовка амниотической жидкости.
• После получения 10-20 мл АЖ, она должна быть быстро перенесена в светонепроницаемый (темный) сосуд, чтобы предотвратить разрушение билирубина.
• Амниотическую жидкость центрифугируют при 4000 оборотах в минуту в течение 20 мин, фильтруют через двойной фильтр Ватмана и проводят спектрофотометрический анализ.
1. Спектрофотометрия. Используется для определения оптической плотности (ОП), определяемой при длине волны 450 нм.
1. При исследовании неизмененной АЖ на спектрофотометре с использованием в качестве контрольной среды равных объемов воды показатели оптической плотности между длиной волны, равной 350 и 650 нм, образуют почти прямую линию.
2. Если в АЖ содержится билирубин, то показатели ОП дают пик при длине волны 450 нм, размер пика будет пропорционален количеству пигмента в жидкости.
3. Вместо использования продолжительного сканирования на длинах волн между 350 и 650 нм большинство лабораторий проводят измерение ОП при 365, 450 и 550 нм. Результаты наносят на полулогарифмическую бумагу и проводят прямую линию между показателями на длине волны 365 и 550 нм.
4. Разница между точкой пересечения линией отметки 450 нм (ожидаемая величина) и истинным показателем при этой длине волны является дельтой ОП 450, которая используется врачом при ведении беременных (рис.1).
5. Поглощение АЖ при несенсибилизированной беременности происходит по пологой кривой с пиком поглощения на нижних длинах волн.
6. Поскольку продукты билирубина показывают максимальное отклонение на кривой при 450 нм, дифференциация между тестовой АЖ и контрольной проводится по дельта 450 нм.
7. При нормальной беременности, по мере ее прогрессирования, билирубин АЖ снижается. Концентрация билирубина является непрямым показателем гемолиза и анемии у плода.
8. Используются различные системы для измерения билирубина и кривых дельта 450 нм сравнительно с гестационным возрастом (например, кривая Liley). Эти системы определяют тяжесть заболевания и время для вмешательства - досрочного родоразрешения или трансфузий крови.
9. Дельта 450 нм при беременности, не осложненной гемолизом у плода, обычно попадает в зону I илив нижнюю часть зоны II.
10. Примеси, которые являются причиной низкого пика и могут исказить вид кривой:
• Кровь дает острые пики при 415 нм, 540 нм и 580 нм.
• Меконий дает пик при 412 нм.

Посмотреть рисунок (Пример кривой дельты оптической плотности 450 нм) в новом окне, в этом окне.

Проводится линия между показаниями на длине волны 365 и 550 нм; разница между величиной ОП в точке, где эта линия пересекает отметку 450 нм, и истинным значением ОП жидкости при данной длине волны соответствует дельте ОП 450 нм.

1. Кривая Liley. Предназначается для определения тяжести гемолитической болезни исключительно в III триместре беременности. Единственная ценность заключается в предсказывании или очень сильных или слабых поражений плода. Как правило, должна быть прослежена тенденция последовательных значений. Тенденция к снижению предсказывает умеренные повреждения или отсутствие повреждений, а тенденция к повышению может быть признаком, предвещающим внутриутробную гибель плода. Кривая Liley разделяется на три прогностические зоны (рис. 2).

Посмотреть рисунок (Кривая Liley) в новом окне, в этом окне.

1. Зона I (нижняя зона). Плоды обычно не имеют повреждений и рождаются с гемоглобином в крови пуповины выше 120 г/л. Пациентки, плоды которых располагаются в этой зоне, могут рожать в срок.
2. Зона II (средняя зона). Плоды могут оставаться в матке до тех пор, пока не повысится уровень билирубина в АЖ, или срок беременности не достигнет 32 недель. В этих случаях следует рекомендовать родоразрешение. Гемоглобин пуповинной крови обычно 90-120 г/л. Досрочное родоразрешение показано в следующих случаях:
• Легкие плода “зрелые”.
• Предыдущая внутриутробная смерть плода произошла в сроки, близкие к настоящему.
• Крутой подъем кривой ОП 450 нм.

1. Зона III (верхняя зона). Риск внутриутробной гибели плода в пределах 7-10 дней.
• Должна быть проведена трансфузия крови, а при отсутствии такой возможности - родоразрешение.
• Гемоглобин в пуповинной крови обычно меньше 90 г/л.

1. Сроки амниоцентеза зависят от титра антител и данных анамнеза о поражениях плода.
1. Если в анамнезе есть внутриутробная или неонатальная гибель плода или рождение тяжело больного ребенка, первый амниоцентез выполняется за 10 недель до ожидаемого срока неблагоприятного исхода.
2. Редко бывает необходимость в амниоцентезе до 18-20 недель беременности, даже если критический титр достигнут к этому времени. Но если критический уровень достигается после этого срока, тогда первый амниоцентез выполняется немедленно после появления критического титра антител.
3. Амниоцентез повторяется с интервалом от 1-й до 4-х недель, в зависимости от предшествующего уровня и наличия в анамнезе водянки плода или рождения мертвого ребенка.
4. Опускающаяся кривая ОП 450 нм после второго или третьего исследования АЖ является хорошим прогностическим признаком. Если показатели дельты 450 нм попадают в зону I, дальнейшие вмешательства не требуются.

1. Метод Robertson аналогичен методу Liley, но имеет преимущества обусловленные более детальной индивидуализацией ведения беременных (рис.3). Это достигается с помощью проведения амниоцентеза с интервалами в 1, 2, 3, 4 нед. в зависимости от величины дельты ОП 450 и срока беременности.

Посмотреть рисунок (Кривая Robertson) в новом окне, в этом окне.

Распределение зон:

• А - повторять амниоцентез каждые 4 нед., роды в срок;
• Б1 и Б2 – повторять каждые 4 нед., роды в срок;
• В1 и В2 – повторять каждые 3 нед., роды в 39 нед.;
• Г1 и Г2 – повторять каждые 2 нед., роды в 38 нед.;
• Д – повторять еженедельно или каждые 2 нед., роды между 36 и 38 нед.;
• Е1 – повторять каждые 2 нед, пока не станет возможным родоразрешение;
• Е2, Ж1 и Ж2 – повторять каждые 2 нед., пока не станет возможным родоразрешение или появится необходимость внутриматочной гемотрансфузии (ВМГ);
• К1 – ВМГ;
• К2 – немедленное родоразрешение или ВМГ; Л – немедленное родоразрешение.

1. Метод Freda. Используется общее значение ОП 450 нм, а не показатель дельты 450 нм. Таблица 3. Состояние плода и показатель ОП АЖ при длине волны 450 нм.

Градация	Показатель ОП 450 нм	Билирубин АЖ (мг/л)	Состояние плода
1+	0,02 - 0,20	до 2,8	Нормальное или небольшие поражения.
2+	0,20 - 0,34	2,8 - 4,6	Есть поражения, но нет угрозы плоду.
3+	0,35 - 0,70	4,7 - 9,5	Угрожающее состояние, возможно нарушение жизнедеятельности.
4+	> 0,70	> 9,5	Угроза гибели плода.

1. Кордоцентез.
1. Пробы крови из пуповины берутся с использованием аспирационной иглы вводимой трансабдоминально под контролем УЗИ. Исследование крови плода включает:
1. Гемоглобин и гематокрит.
2. Группа крови и резус - фактор.
3. Прямая реакция Кумбса (антитела, связанные с фетальными эритроцитами).
4. Билирубин.
5. Ретикулоциты.
6. Протеин сыворотки.

1. Если плод Rh (-), дальнейшее исследование на протяжении беременности не нужно.
2. При кордоцентезе определяется гематокрит, который является непосредственным показателем анемии у плода, более точным, чем исследовние АЖ, при котором определяется продукция билирубина.
3. Во время II триместра гематокрит крови плода существенно информативнее кривой Liley по следующим причинам:
1. Кривая Liley более предсказательна в III триместре беременности и она не всегда предсказывет тяжесть фетального эритробластоза. Плод в зонe I или II может иметь тяжелую анемию.
2. Продолжительность времени нахождения ребенка в зоне III не имеет прямой корреляции с тяжестью фетальной анемии.

1. Ультразвуковое исследование.
1. Дает возможность диагностировать некоторые патологические признаки ранней и развившейся водянки плода. При отсутствии водянки нет УЗ-признаков, которые позволили бы обнаружить признаки тяжелой анемии у плода.
1. Патологические признаки ранней водянки плода:
• Многоводие.
• Гепатоспленомегалия.

1. Патологические признаки развившейся водянки плода.
• Увеличение эхогенности стенок кишечника из-за отека его стенок.
• Кардиомегалия и перикардиальный выпот.
• Асцит и гидроторакс.
• Отек кожи головы и конечностей.
• Необычная поза плода, известная как “поза Будды”, при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота.
• Вялые движения плода и общая сниженная двигательная активность, что характерно для плода, страдающего тяжелой гемолитической болезнью.
• Гипертрофированная и утолщенная от отека плацента.
• Плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца.

1. Измерения органов в связи с эритробластозом позволяют клинически определить степень поражения плода.
1. Диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра внутрипеченочного отдела пуповинной вены.
2. Вертикальный размер печени (более 45 мм).
3. Толщина плаценты (более 50 мм - поздний признак заболевания).
4. Увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменяется обратно пропорционально уровню фетального гемоглобина).

1. УЗИ заменяет или бывает полезным дополнением к амниоцентезу в следующих случаях:
1. Преждевременный разрыв плодных оболочек, если в полости матки остается мало амниотической жидкости для безопасного проведения амниоцентеза.
2. При многоплодной беременности, когда только у одного плода возможно взять воды на исследование (второй плод исследуется УЗ-методом).
3. При загрязнении АЖ кровью или меконием.
4. Большая, толстая, расположенная по передней стенке плацента, делающая небезопасным амниоцентез или кордоцентез.
5. Несогласие пациентки с проведением амниоцентеза или кордоцентеза.
6. Необходимость подтвердить или исключить водянку плода (УЗИ повышает точность определения необходимых мероприятий при повышении дельты ОП 450 нм, указывающей на наличие тяжелой анемии у плода, позволяя выяснить к зоне I или II относится имеющийся уровень дельты ОП 450 нм.

1. УЗИ необходимо проводить еженедельно до обнаружения нарушения со - стояния плода. При наличии поражений у плода оно необходимо ежедневно или через день.
2. Прогрессирование или регресс водянки плода может быть прослежен при УЗИ, позволяющем определить показания для повторной трансфузии. Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, когда АЖ обычно загрязнена кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в АЖ.

V. Лечение эритробластоза плода. Внутриматочная трансфузия.

А. Эффективность в лечении эритробластоза плодаплазмафереза, начиная с ранних сроков беременности, иммуносупрессии прометазином, рутинной десенсибилизирующей терапии не доказана. Применение этих методов должно быть оставлено. Выбор тактики определяется сроком гестации, “зрелостью” легких плода и возможностями лечебного учреждения для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей.

1. Если после 34 недель гестации у пациентки дельта ОП 450 нм находится в зоне III или фетальный гематокрит ниже 30%, должно быть предпринято родоразрешение.
2. Если срок гестации менее 34 недель, но легкие плода “зрелые”, также следует предпринять родоразрешение, так как в этом случае смертность и заболеваемость плода вследствие гемотрансфузий выше, чем в связи с недоношенностью.
3. Если срок гестации менее 34 недель, легкие плода “незрелые” и нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий следует назначить профилактику СДР глюкокортикоидами.

1. Глюкокотикоиды вызывают снижение показателей дельты 450 нм, поэтому врач не должен поддаваться ложному чувству успокоенности, считая это признаком улучшения течения заболевания.
2. Родоразрешение должно быть предпринято спустя 48 часов после введения первой дозы глюкокортикоидов.

4. Если срок гестации менее 34 недель, легкие плода “незрелые” и есть возможность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.

В. Методы проведения внутриматочных гемотрансфузий.

1. Внутрибрюшинная гемотрансфузия.

А. Техника.Внутрибрюшинная трансфузия является классическим доступом, проводимым под контролем УЗИ. Проводится после введения матери седативных и аналгетических средств.После местной инфильтрационной анестезии живота беременной игла 16 калибра проводится через переднюю брюшную стенку и стенку матки в амниотическую полость и далее в брюшную полость плода.Эритроцитарная масса,введенная в брюшную полость плода,абсорбируется лимфатической системойи проникает всосудистую систему плода.

Дата добавления: 2015-10-13