Другие клинические иллюстрации

Завершая свое обсуждение генетически-динамических констелляций, выявившихся при анализе мистера М. в связи с его решением закончить лечение, я приближаюсь к концу первой части данной работы, в которой я попытался продемонстрировать особое значение компенсаторных структур личности и, таким образом, дать конкретное клиническое обоснование более абстрактным общим рассуждениям в последующих главах. Позвольте мне подвести черту под этим разделом, коротко описав двух других пациентов, у которых психодинамические механизмы нарушений напоминают таковые у мистера М.

В первом случае речь идет об анализе мистера У., одинокого мужчины в возрасте пятидесяти с небольшим лет, весьма одаренного, но фактически неудачливого адъюнкт-профессора математики в небольшом колледже. Главный симптом пациента, фетишистская перверсия, не был устранен, несмотря на все усилия предыдущих аналитиков, которые, согласно анализанду, сосредоточили свое внимание на его эдиповых страхах и в соответствии с классической формулировкой (Freud, 1940, р. 277), по-видимому, интерпретировали значение фетиша как обусловленное страхом кастрации отрицание (расщепление Эго) того, что женщина (мать) не обладает пенисом (Freud, 1927а, р. 156-157). Однако в ходе его анализа, проведенного мной, ассоциативный материал, связанный с фетишем и его значением, выстроился иначе. Интерес пациента к фетишу возник как реакция на первичный структурный дефект в его грандиозной самости, обусловленный изъяном зеркального отражения со стороны его удивительно неэмпатической, непредсказуемой, эмоционально поверхностной матери. Как удалось реконструировать при переносе и в результате исследования последующего поведения его матери (по отношению к внукам, детям младшего брата пациента), она подвергала необычайно сильным и внезапным колебаниям ядерную самооценку пациента. В самых разных ситуациях она, казалось, была полностью поглощена ребенком — потакала ему во всем, реагировала на все нюансы его потребностей и желаний, — но затем совершенно неожиданно отстранялась от него либо целиком обращаясь к другим интересам, либо в грубой и даже в гротескной манере отвергая его потребности и желания.

В ответ на травмирующую непредсказуемость матери он замыкался и успокаивал себя прикосновением к предметам из определенной ткани (таким, как нейлоновые чулки, нейлоновое нижнее белье), которые не составляло труда найти в доме. Они были надежными и представляли собой дистиллят материнской доброты и отзывчивости. Материал, проявившийся при переносе, указывал также на наличие ранних (дофетишистских) замен ненадежного объекта самости: пациент имел обыкновение одновременно прикасаться к определенным мягким предметам, замещавшим объект самости (шелковистой кайме одеяла), и поглаживать собственную кожу (мочку уха) и волосы, таким образом создавая психологическую ситуацию слияния с нечеловеческим объектом самости, который он полностью контролировал, и тем самым лишал себя возможности переживать структурообразующие оптимальные фрустрации со стороны человеческого объекта самости.

Однако основная работа в процессе анализа не была связана с заменой материнского объекта самости, фетиша — она касалась идеализированного имаго, отца. Уже в раннем детстве пациент пытался обеспечить нарцис-сический баланс, отказавшись от попытки получить подкрепление своей самости через ненадежную эмпатию его матери и попытавшись слиться со своим идеализированным отцом, который (подобно отцу мистера М.) обладал великолепными способностями к счету (он был также прекрасным шахматистом) и интересовался абстрактной логикой. Однако отец мистера У., как и отец мистера М., не мог должным образом ответить на потребности своего сына. Он был замкнутым в себе, самодовольным человеком и отверг попытку сына с ним сблизиться, лишив его необходимого слияния с идеализированным объектом самости и, следовательно, возможности постепенного осознания недостатков объекта самости. Поэтому пациент остался фиксированным на двух типах ответов на идеалы — ответов, которые он снова и снова повторял как часть вторичного идеализирующего переноса, действительно существовавшего на протяжении основной части анализа. Он либо чувствовал себя подавленным и угнетенным по отношению к недостижимому идеалу, либо считал, что этот идеал никудышный и что он — в грандиозном высокомерии — значительно его превосходит. Эти колебания самооценки мистера У. были результатом того, что он не достиг постепенной и, таким образом, надежной интернализации идеализированного родительского имаго. Неспособность ребенка сформировать надежные идеалы, которые регулировали бы его самооценку, привела к тому, что усилилась его фиксация на фетише матери. Однако сам по себе перенос в течение довольно долгого времени так и не привел к восстановлению раннего интереса к успокаивающим объектам самости; поэтому полная проработка структурных дефектов самости, возникших в результате лишений со стороны матери, не была осуществлена. И тем не менее у пациента произошло важное позитивное изменение: он потерял интерес к фетишу, и после разочарований в реакциях на него со стороны идеализированного отца, которые прорабатывались в течение многих лет, он оказался способен полностью (и успешней, чем прежде) посвятить себя своей работе, которая обеспечивала его теперь надежно организованной структурой для переживания радости самовыражения. Здесь я должен добавить, что интерес мистера У. к фетишу не был устранен благодаря инсайту — просто фетиш стал менее важным. Это изменение произошло не только в результате того, что улучшилась его способность повышать самооценку благодаря ответам эмпатических женщин, но и прежде всего потому, что усилились его интернализированные идеалы, и поэтому он мог получать больше радости от творческого самовыражения в своей профессиональной деятельности.

Выражаясь в поведенческих терминах, фетишистская озабоченность мистера У. к моменту завершения анализа стала играть гораздо менее важную роль в его жизни, — фетиш, как выразился пациент, потерял свое волшебство, но не исчез полностью. Разумеется, я не могу этого доказать, но я полагаю, что анализ был бы намного успешнее, если бы пациенту еще не было пятидесяти лет, когда я приступил к его терапии[12].

Вторая клиническая иллюстрация, демонстрирующая важность восстановления компенсаторных структур в процессе терапии, касается анализа мисс В., сорокадвухлетней одинокой женщины, талантливой, но не добившейся успеха художницы, которая обратилась за помощью к аналитику из-за периодически повторяющихся эпизодов довольно серьезной, но непсихотической опустошающей депрессии. Лечение мисс В. завершилось более десяти лет назад, когда я только начал понимать, что у пациентов с нарциссическими нарушениями личности развивается множество особых, типичных для них переносов и, следовательно, они доступны анализу. В последние годы, накопив значительный клинический опыт в этой области,

я анализировал двух других пациенток, личностная организация которых мало чем отличалась от организации мисс В., также страдавших от периодически повторявшейся непсихотической опустошающей депрессии, то есть депрессии, при которой чувства вины и/или самообвинения не играли существенной роли. Генезис нарушения у этих двух пациенток также был более или менее сходным. Однако в отношении генетических факторов я не могу говорить с абсолютной уверенностью, потому что в ходе лечения мы не достигли достаточно глубоких слоев, чтобы иметь возможность надежно реконструировать соответствующие констелляции в детстве.

Первичный дефект в структуре личности мисс В., динамически связанный с периодами длительного ослабления ее самости, когда она была апатичной, вялой, ощущала себя безжизненной, в генетическом отношении был обусловлен взаимодействием с матерью в детстве. Ее мать, как и пациентка, была склонной к депрессии, эмоционально поверхностной и непредсказуемой; помимо периодически возникавшего эмоционального нарушения, от которого она страдала на протяжении всей своей жизни, налицо были и шизоидные черты, проявившиеся, когда пациентка еще была ребенком. Она была склонна к неуместным поступкам, которые удивляли и раздражали окружающих и, несомненно, были проявлением умеренного «нарушения мыслительной и интеллектуальной сферы при сохранении ясного сознания» (Bleuler, 1911). Мать пациентки, когда мисс В. проходила анализ, была жива'; они часто общались (см. с. 21-22), и поэтому имелась возможность оценить личность матери, которая, по всей видимости, страдала пограничной шизофренией[13].

Какой бы точной ни была диагностическая категория, под которую подпадает нарушение матери, очевидно, что в раннем детстве пациентка подверглась травмирующим разочарованиям с ее стороны, поскольку зеркальные ответы ее чаще всего были не только недостаточными (поверхностными или отсутствовали вообще), но и дефектными (причудливыми и капризными) из-за того, что они были обусловлены неправильным восприятием матерью нужд ребенка или потребностями самой матери, которые для девочки были непонятны.

Впрочем, слово «непонятные» охватывает только часть патогенного влияния материнских требований. Хотя, когда мисс В. была подавлена, ее не угнетали чувства вины, которые имели бы конкретное, вербализируемое содержание;

депрессия, возникавшая при переносе, позволила реконструировать, что в раннем детстве она, по-видимому, воспринимала весь мир как предъявляющий к ней требования, которые она не могла выполнить. Если бы я давал ей интерпретацию сегодня, я бы сказал, что положительные зеркальные ответы со стороны окружающих людей были бы получены ею только в случае, если бы она смогла сначала избавить от депрессии свою мать. То есть ее депрессия была отчасти выражением глубоко переживаемого ею чувства неспособности исполнять требования своей подавленной матери. Или, если рассмотреть это с несколько иной позиции, она была убеждена, что материнский объект самости не примет ее и тем самым не повысит ее самооценку, если маленький ребенок не удовлетворит сначала аналогичные потребности матери.

Таким образом, тенденция к периодическому ослаблению самости возникла у мисс В. в раннем детстве в патогенной матрице ее отношения к зеркально отражающей матери. Однако мисс В. была энергичным и одаренным ребенком, который не сдался в борьбе за эмоциональное выживание. Пытаясь освободиться от патогенных отношений с матерью, она сильно привязалась к отцу, преуспевающему бизнесмену с фрустрированными художественными талантами и амбициями, который в целом отвечал на потребности своей дочери. Таким образом, ее отношения с отцом стали матрицей, на основе которой у нее развились интересы и дарования (в терминах клинической теории — компенсаторные структуры), которые в конечном счете и позволили ей сделать карьеру. Из этой матрицы также произрастали идеализированные цели, стимулировавшие творческий потенциал ее самости. Другими словами, ее отношение к идеализированному отцу обеспечило ее основой интернализированной структуры — отцовским идеалом, который был потенциальным источником поддержания ее самости. Создавая произведения искусства, она не пыталась проживать эдиповы фантазии (родить ребенка отцу), как я думал вначале, а недостаток ее продуктивности, соответственно, не был обусловлен чувством вины (из-за инцестуозных желаний). Ее художественная деятельность представляла собой попытку соответствовать отцовскому идеалу совершенства; и то, что она потерпела неудачу в этих своих стараниях, не было обусловлено какими-либо парализующими структурными конфликтами; это произошло потому, что ее идеалы были недостаточно интернализированы и консолидированы. Поэтому перенос реактивировал не эдипову психопатологию, а нарушение самости. Кроме того, на протяжении наиболее важных стадий анализа проработка была направлена не на первичный структурный дефект ее самости (психопатологию, связанную с искаженными эмпатическими реакциями матери на ребенка), как это можно было бы ожидать, а (при возникновении вторичного идеализирующего переноса) на недостаточность компенсаторных структур (психопатологию, вызванную фрустрацией со стороны отца). Следовательно, частичный успех анализа — ее депрессивные реакции не исчезли совсем, но они стали менее выраженными и гораздо менее продолжительными — был связан не с устранением первичного дефекта самости, а, как я теперь понимаю ретроспективно, с восстановлением компенсаторных структур. В частности, важнейшие реактивированные эмоции при переносе касались событий в детстве, когда отец сам, по-видимому, был настолько фрустрирован эмоциональной ушющенностью жены и недостатком у нее эмпатии, что также, наверное, на некоторое время становился подавленным и, следовательно, эмоционально недоступным для своей дочери. Я не уверен, находился ли иногда он в угнетенном состоянии, когда пациентка была ребенком; однако на основе реакций пациентки при переносе нам удалось реконструировать, что он часто отдалялся от семьи — уходил из дома (сбегал от матери пациентки на работу или играл в гольф с друзьями). Вместе с тем его дочь нуждалась в нем больше всего, когда мать была подавлена, и дочь ожидала, что ее идеализированный отец, которым она восхищалась, будет защитой от апатии, исходившей от матери и угрожавшей поглотить личность ребенка.

Дата добавления: 2015-08-21