Рекомендуемый протокол СЛР

Руководитель бригады реаниматоров оценивает состояние пострадавшего, в том числе проводит ЭКГ-диагностику вида аритмии, и назначает элек­трическую и фармакологическую терапию (табл. 48-5). Он должен четко придерживаться про­токола лечения остановки кровообращения, пред­ставленного в алгоритмах специализированных реанимационных мероприятий (рис. 48-8, 48-9, 48-10, 48-11, 48-12, 48-13, 48-14, 48-15).

ТАБЛИЦА 48-5. Принципы лечения остановки кровообращения. Примечание: Многие мероприятия прово­дятся одновременно. Не во всех случаях мероприятия выполняют в нижеуказанной последовательности

Очередность выполнения	Оборудование	Мероприятия
1. Выявление остановки кровообращения		1. Начинают СЛР и зовут на помощь
2. Прибытие реанимаци­онной бригады, тележ­ки с оборудованием и лекарственными пре­паратами, монито-ром-дефибриллятором	2а. Щит для непрямого массажа сердца б. Маска для ИВЛ рот в маску или комплект мешок-нереверсивный клапан-маска с трубками для под­соединения к источнику кислоро­да, в. Ротоглоточный воздуховод г. Источник кислорода с регулятором давления	2а. Больного перекладывают на щит б. Проводят ИВЛ 100% кислородом с помощью ротоглоточного воз­духовода ртом через маску или дыхательным мешком через мас­ку. в. Продолжают непрямой массаж сердца
3. Идентификация руково­дителя СЛP		3. Руководитель ИВЛ а. Оценивает состояние больного б. Управляет членами реанимацион­ной бригады и наблюдает за их действиями в. Разрешает возникшие проблемы г. Собирает анамнез и сведения о событиях, которые могли по­служить причиной остановки кро­вообращения
4. Диагностика аритмии	4. Кардиомонитор-дефибриллятор, снабженный устройством для реги­страции ЭКГ с дефибриллирующих электродов (а также с возможно­стью записи ЭКГ в 12 отведениях; электроды для конечностей)	4а. Вначале быстро диагностируют вид аритмии, регистрируя ЭКГ с дефибриллирующих электродов б. Накладывают электроды на ко­нечности, не прерывая СЛР
5. Дефибрилляция (по по­казаниям)		5. Используют правильный алгоритм
6. Обеспечение сосуди­стого доступа	6а. Катетеры для установки в перифе­рическую или центральную вену б. Капельницы и инфузионные рас­творы	6. Катетеризация вены: а. Периферическая: вена локтевой ямки б. Центральная: внутренняя яремная или подключичная
7. Применение лекарственных препаратов	7. Лекарственные препараты, приме­няемые в соответствии с протоко­лами СЛР	7а. Используют правильный алгоритм б. Вводят струйно или в виде инфу­зии
8. Интубация трахеи	8а. Отсос и катетеры для отсасыва­ния из трахеи и глотки б. Ларингоскоп в. Эндотрахеальная трубка и другое оборудование для интубации. г. Стетофонендоскоп	8а. Подготавливают отсос к работе б. Интубируют трахею (СЛР преры­вают не более чем на 30 с) в. Проверяют положение трубки в трахее (проводят аускультацию обоих легких) г. Обеспечивают гипервентиляцию и оксигенацию
9. Непрерывная оценка ре­акции больного на реани­мационные мероприятия		9. Постоянно оценивают: а. Наличие пульса при проведении непрямого массажа сердца (Пальпируется ли пульс?) б. Адекватность ИВЛ в. Появление самостоятельного пульса после ИВЛ (Пальпируется ли пульс?) г. Самостоятельное дыхание после восстановления пуль­са (Имеется ли дыхание?) д. АД после восстановления пульса е. В отсутствие эффекта принимают решение о прекра­щении СЛР
10. Документация	10. Реанимаци­онная карта	10. В реанимационной карте аккуратно регистрируют все реанимационные мероприятия с указанием времени
11. Забор образцов артери­альной и венозной крови	11. Оборудова­ние для пункции ар­терии и вены	11 а. Берут образцы крови для анализа б. Устраняют аномалии, выявленные в ходе лаборатор­ного исследования
12. Устранение или ограни­чение скученности		12. Просят уйти персонал, не принимающий участие в СЛР

Случай из практики: интраоперационная гипотония и остановка кровообращения

16-летний мальчик доставлен в операционную для проведения экстренной лапаротомии и торако-томии по поводу множественных проникающих ко­лотых ран живота и груди. Парамедики на месте происшествия интубировали трахею, катетеризи­ровали две вены катетерами большого диаметра, начали переливать инфузионные растворы, надели противошоковый пневматический костюм и разду­ли его камеры. АД при поступлении в операционную не определяется, ЧСС 128уд/мин (синусовая тахи­кардия), проводится ИВЛ дыхательным мешком че­рез маску.

Что следует предпринять немедленно?

Необходимо немедленно начать СЛР. Как толь­ко становится ясно, что АД низко и перфузия жиз­ненно важных органов неадекватна, неотлагательно начинают непрямой массаж сердца. Поскольку тра­хея уже интубирована, путем аускультации следует убедиться в правильном положении эндотрахеаль-ной трубки и начать ИВЛ 100% кислородом.

Какова оптимальная последовательность реанимационных мероприятий в этой ситуации?

Отсутствие пульса на периферических артериях при наличии синусового ритма на ЭКГ может быть обусловлено тяжелой гиповолемией, тампонадой сердца, разрывом желудочка сердца, расслаивающей аневризмой аорты, напряженным пневмотораксом, выраженной гипоксемией и ацидозом, эмболией легочной артерии. Следует ввести 1 мг адреналина в/в.

Какова наиболее вероятная причина столь выраженного снижения АД?

Множественные проникающие ножевые ранения позволяют с высокой вероятностью заподозрить ги-поволемию. Следует быстро начать переливание ин-фузионных растворов, желательно подогретых. Для увеличения темпа инфузии используют роликовый насос или какой-либо другой аппарат для быстрой инфузии. Устанавливают еще один в/в катетер. Пока подготавливают препараты крови, переливают 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом.

Рис. 48-13. Алгоритм лечения гемодинамически неэффективной электрической активности (ГНЭА) у взрослых и де­тей (включая электромеханическую диссоциацию). (С разрешения AKA)

Рис. 48-14. Алгоритм лечения артериальной гипотонии, шока и отека легких у взрослых. (С разрешения AKA)

¹ Для этого могут потребоваться игольчатые чрескожные электроды

² Многие специалисты считают, что эти мероприятия следует проводить только в больнице, хотя на практике встречается и обратное

³ Применяют приспособления с электрическим или угольным подогревом, бутылки с горячей водой, нагрева­тельные подушки, источники лучевого тепла, кровати с подогревом

⁴ Циркуляция подогретого раствора по введенным в пищевод трубочкам — это метод внутреннего согревания, широко используемый во многих странах. Планируется его регистрация и в США

Рис. 48-15. Алгоритм лечения гипотермии у взрослых (С разрешения AKA). KCl = хлорид калия

Каковы симптомы напряженного пневмоторакса и тампонады сердца?

Напряженный пневмоторакс — это скопление находящегося под давлением воздуха в плевраль­ной полости. Симптомы: повышение пикового ин-спираторного давления, тахикардия, артериальная гипотония (вследствие снижения венозного воз­врата), гипоксия (вследствие ателектаза), набуха­ние вен шеи, отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, смещение трахеи и средосте­ния в противоположную сторону.

Тампонада сердца — это сдавление сердца со­держимым полости перикарда. Симптомы: низкое пульсовое давление; парадоксальный пульс (сни­жение АД_СИСТ на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.); увеличение ЦВД и набухание шейных вен; уравни­вание ЦВД, конечно-диастолического давления в ЛЖ и ПЖ, давления в предсердиях; глухие тоны сердца; тахикардия и артериальная гипотония. Многие из этих симптомов могут маскироваться сопутствующим гиповолемическим шоком.

Несмотря на интенсивную инфузионную терапию и правильно проводимый непрямой массаж сердца, пульс на сонной и бедренной артериях не определяется. Что следует предпринять?

Непрямой массаж сердца при травме часто бы­вает неэффективен, поэтому следует незамедли­тельно выполнить торакотомию, с тем чтобы нало­жить зажим на грудную аорту, устранить напря­женный пневмоторакс или тампонаду сердца, выявить источник внутригрудного кровотечения, провести прямой массаж сердца. Пережатие груд­ной аорты улучшает кровоснабжение мозга и серд­ца, а также ослабляет кровотечение из сосудов, рас­положенных ниже диафрагмы. Отсутствие реакции на пережатие грудной аорты является плохим про­гностическим признаком. Прямой массаж сердца эффективнее непрямого, особенно при тампонаде сердца.

Для чего предназначен пневматический противошоковый костюм? Как его следует снимать?

Раздувание камер противошокового костюма приводит к повышению АД в результате увеличе­ния ОПСС. В функциональном отношении костюм оказывает такое же действие, как пережатие груд­ной аорты: снижает кровоток и интенсивность кро­вотечения из сосудов нижней половины тела. Раз­дувание абдоминальной камеры противошокового костюма сопряжено с рядом осложнений: дисфунк­ция почек, снижение легочных объемов, поврежде­ние внутренних органов во время непрямого масса­жа сердца. Опорожнять камеры костюма следует только после стабилизации гемодинамики и не все сразу, а по одной, потому что эта процедура может сопровождаться выраженной артериальной гипо­тонией и метаболическим ацидозом вследствие ре-перфузии ишемизированных тканей.

Список литературы

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommit­tees, American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car­diac care. JAMA 1992; 268:2171.

Otto CW: Current concepts in cardiopulmonary resu­scitation. Semin Anesth 1990;9:169.

Safar P, Bircher NG: Cardiopulmonary Cerebral Resu­scitation, 3rd ed. Saunders, 1988.

Schleien CL et al: Controversial issues in cardiopulmo­nary resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.

Дата добавления: 2015-08-21