Осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__"________200_ г. с ___________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ____________________________

(фамилия, инициалы работодателя -

______________________________________________________________

физического лица либо наименование организации)

______________________ от "____"__________ 200_ г. № ______,

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),

______________________________________________________________

производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ___________

(наименование организации

______________________________________________________________

и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

______________________________________________________________

работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ____________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы

______________________________________________________________

других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии

______________________________________________________________

по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ______________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

______________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

______________________________________________________________

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _____

______________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

______________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

______________________________________________________________

средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ______________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

______________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

______________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных кожухов, заземлений(занулений), изоляции проводов и т.д.)

_________________________________________________________________________

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

______________________________________________________________

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

______________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _________

______________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры _________________________________

______________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

______________________________________________________________

8) _______________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ___________________________

(перечень и индивидуальные характеристики

______________________________________________________________

изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

_________

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

______________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ____________________________ Содержание заявлений: __________

(поступили, не поступили)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

____________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________________

(подписи, фамилии, инициалы

______________________________________________________________

участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

_________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

Дата добавления: 2015-08-13