Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее час­

то обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или ато­

ническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4% от общего числа родов.

Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий

полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется сниже­

нием тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Э т и о л о г и я. Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те

же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболева­

ния матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболе­

вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, Ц Н С,

нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все

экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением пер­

фузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые

инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной

неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости

матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­

центы, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты,

воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многопло­

дие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме

того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие

дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к

длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное

излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских опера­

циях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно

активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лаза­

ревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Может наблюдаться два клинических вариан­

та кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность

сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и ме­

дикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-

фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, воз­

никшая первично,— явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств,

стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно

восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение вол­

нообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой;

кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно ком­

пенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и

в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекра­

щается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно,

происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка пере­

стает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кро­

вотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй

вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде

встречается значительно чаще первого.

Л е ч е н и е. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотече­

ниями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключа­

ется в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя

времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Пос­

ле опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки че­

рез брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или под­

кожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких

средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора

метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передо­

зировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность

матки, а окситоцин — привести к нарушению свертывающей системы крови. Не

следует забывать о местной гипотермии (лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопоте­

ря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследо­

ванию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной

площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить

целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает

надежный гембстатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю.

Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве

случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функ­

ции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощу­

щается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а

при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекар­

ственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции

производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима

для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи

с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбо-

пластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный

шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища

тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или

1 мл (5 мг) простагландина F2o.

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с ин-

фузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наруж­

ный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование

полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся

кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно присту­

пить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция

должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодина-

мических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока

операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке ма­

точных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффек­

та от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения

плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония

матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких

разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки

является причиной нарушения свертывания крови.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности

проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

Дата добавления: 2015-08-13