Билет44

1. Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Пренатальные факторы подразделяются на пять подгрупп:социально-биологические;акушерско-гинекологического анамнеза;экстрагенитальной патологии;осложнений настоящей беременности;оценки состояния плода. Интранатальные факторы подразделяются на три подгруппы:материнские;со стороны плаценты и пуповины;плодовые. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода. Биохимические и эндокринологические исследования у матери, дающие сведения о развитии плода и функции плаценты; электрокардиография плода; ультразвуковое исследование; амниоскопия; амниоцентез с исследованием биохимических компонентов околоплодных вод позволяют определить особенности метаболизма и степень зрелости плода, а также выявить ряд хромосомных нарушений даже в первой половине беременности. УЗИ - основной прямой неинвазивный метод пренатальной диагностики. В настоящее время внедрена программа обязательного ультразвукового скрининга при сроках беременности 10-14,18-22 и 32-34 недели. Соответственно каждому сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели, задачи, рекомендации по дальнейшему ведению беременности при наличии внутриутробных пороков развития (ВПР) и других отклонений от нормального развития.В последние годы растет актуальность биохимического скрининга при беременности. Скрининг сывороточных белков обычно проводится на 15-18-й неделе беременности. В последнее время появляется все больше данных об эффективности биохимического скрининга и в I триместре.К маркерным сывороточным белкам (МСБ) в крови матери, которые определяются во II триместре, относятся альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие.Все эти белки эмбрионспецифичны, то есть продуцируются клетками самого плода или плаценты, а затем поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода. АФП на ранних сроках беременности - основной компонент фетальной сыворотки. Он вырабатывается желточным мешком и печенью эмбриона, экскретируется с мочой эмбриона в амниотическую жидкость, откуда проникает в кровь матери через плаценту или через плодные оболочки. Белок выявляется в крови матери с 5-6-й недели беременности. Его концентрация существенно меняется в течение беременности.Значительное повышение (в 5-10 раз) уровня АФП в материнской сыворотке во II триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие дефектов заращения невральной трубки (ДЗНТ) - анэнцефалия, открытая spina bifida. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр. В то же время в 30 % случаев хромосомных нарушений (болезнь Дауна) уровень АФП с 15-й по 18-ю неделю беременности оказывается сниженным. ХГЧ - гликопротеин, секретируемый клетками трофобласта. Он выявляется в кровотоке беременной начиная с 10-12-го дня после оплодотворения, то есть на 3-5-й день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает, достигая максимальных значений в 8-10 недель беременности. Доказано повышение уровня ХГЧ при трисомии 21-й хромосомы (болезнь Дауна) и снижение - при три-сомии 18-й хромосомы (болезнь Эдвардса). НЭ - стероидный гормон, который продуцируется плацентарным комплексом, печенью плода и надпочечниками и проникает в материнский кровоток. Выявлено, неконъюгированная форма лучше характеризует состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно судить о функциональном состоянии плаценты и плода. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам. Сниженный уровень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечников, дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, болезни Дауна, синдроме Эдвардса, внутриутробной инфекции, угрозе прерывания беременности. В условиях женских консультаций возможно выполнение исследований, отражающих состояние плода: КТГ и допплерометрия - методы, одновременное использование которых дает информацию о состоянии сердечной деятельности плода; функциональные пробы, кольпоцитологическое исследование

Приказ 50: О совершенствовании акушерско-гинекологической
помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Женские консультации осуществляют амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации. Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов.

2 .Эклампсия. Патогенез. Основное звено – генерализованный артериолоспазм изменение организма в целом + изменения по органам и системам. Нарушается микроциркуляция, это ведет к снижению ОЦК,гиповолемия (гестоз – хронический гиповолемический шок), гипопротеинемия, ацидоз, хронический ДВС.Почки – снижение микроциркуляции вплоть до ОПН.Печень – микроциркуляторные расстройства, ведущие к печеночной недостаточности.Головной мозг – энцефалопатия беременных + отек (может быть, кровоизлияние)Глазное дно – ангиопатия (артерии сужаются, вены расширяются), далее отек, кровоизлияние, может быть отслоение сетчатки.Плацента – ФПН, которая приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, отслойке плаценты.

Эклампсия. самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант.Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.

4 степени судорог: 1 Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд. 2 Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд. 3 Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание.

4Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже.2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.

Лечение ПТБ.

Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия.

Принципы: Лечебно-охранительный режим + седация, Терапия должна соответствовать тяжести гестоза, Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально, Повторное введение наркотических веществ, Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС), Ранняя амниотомия, Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия - АД свыше 170/100 - ухудшение функций всех систем и органов

Комплексная многокомпонентная терапия:- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.

- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни

- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:

Гипотензивная терапия:Седатики (малые транквилизаторы),Спазмолитики,

Сульфат магния по Бровкину: 25 % раствор 24 мл (6 г сухого вещества) в/м с новокаином в первые сутки через 4 часа 4 раза, затем 12 часов перерыв, на 2-е сутки через 6 часов 4 раза, перерыв, через 8 часов 3 раза, 4-е сутки через 12 часов 2 раза. Эффекты: гипотензивное, спазмолитическое, седативное, наркотическое, противосудорожное, снижает отек мозга, уменьшает диурез,Коринфар, блокаторы кальциевых каналов,

Препараты центрального действия (аминазин, дроперидол, клофелин, капотен),

Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин – непостоянно (для быстрого снижения АД),

Бета-адреноблокаторы: анаприлин (повышает тонус матки, лучше в поздние сроки – ближе к родам, вначале нельзя),Бета-адреномиметики (понижают тонус матки) – алупен, партусистен,Диуретики (химио- и фитотерапия)

Лечение гиповолемии, гипопротеинемии (инфузионная терапия):Чем тяжелее гестоз, тем меньше объем инфузионной терапии. Солевые растворы нельзя, т. к. все уходит в ткани, инфузионная терапия не более 400 мл/сут.Белковые препараты (СЗП).Препараты, нормализующие микроциркуляцию (реоглюман, реополиглюкин), при средней степени тяжести до 800 мл, при легкой до 1 л.Лечение хронического ДВС:Антикоагулянты. Если женщина не в родах – гепарин (через 12 часов после родов при тяжелом гестозе),Дезагреганты – курантил, трентал, аспирин, компламин, никотиновая кислота,Витамин С + рутин, аскорутин – для укрепления сосудистой стенки.Лечение ФПН: + антигипоксант. Терапия: ноотропы, актовегин, аевит, барокамера, витамин Е, глюкоза с аскорбиновой кислотой без инсулина.Физиотерапия: кислородная терапия, электросон, плазмоферез.ПИТ: сюда женщина помещается при тяжелом гестозе, за ней устанавливается постоянный контроль – врач, акушерка, анестезиолог, анестезистка (каждый час - АД, ЧСС, температура, диурез, ЧСС плода; все чертится на экспресс-картах). Почасовая терапия – принцип взаимонакладываемости – действие одного препарата накладывается на действие другого и за сутки женщина ни одного часа не находится без препарата, иначе – рецидив.

3. Ранняя половая жизнь. Принципы контрацепции у подростков.

По определению ВОЗ, подростки - молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит под­ростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку пер­вый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков приемлемы­ми считаются несколько видов контрацепции:

а) комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с гестагенами последнего поколе­ния, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.б) посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами при незапланированных половых актахв) презервативы в сочетании со спермицидами - обеспечивают защи­ту от инфекций, передающихся половым путемг) при наличии у девушки нескольких половых партнеров - "двойной голландский" метод (КОК+презерватив).Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровя­ных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беремен­ности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эф­фективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

Посткоитальная, или экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного поло­вого акта. Цель - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов ову­ляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасило­вание, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, ког­да использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной кон­трацепции следует считать:

а) введение внутриматочной спирали (ВМС) - вво­дят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для исполь­зования ВМС. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, же­лающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых пу­тей (противопоказан после изнасилования).б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необ­ходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей.

При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции мож­но применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежнос­ти). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эф­фектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератоген­ного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на бере­менность, при отрицательном результате — выбрать один из мето­дов плановой контрацепции.

Дата добавления: 2015-08-13