Диагноз

СН, прежде всего, устанавливается на основании распознавания основного заболевания сердца и оценки функциональной способности сердечной мышцы. При этом должны быть проанализированы все возможные клинические проявление СН - одышка, цианоз, застойные явления в легких, увеличение печени, отеки, олигурия и др.

В диагностике, особенно на начальных стадиях СН, определенное значение имеют инструментальные исследовательские приемы, которые могут быть инвазивными и неинвазивными. При застойных явлениях в легких рентгенологически обнаруживаются увеличение корней легких, усиление легочного рисунка, смазанность рисунка из-за отека периваскулярной ткани. Регистрируется жидкость в плевральных полостях, в междолевых щелях, очень редко в полости перикарда. Аппаратом Вальдмана можно определить венозное давление в локтевой вене. Если в норме оно не превышает 100 мм, то при СН он повышается, достигая в отдельных случаях 300-400 мм водного столба. Давление в ЛЖ, в ПЖ, в легочной артерии, скорость изменения давления и наполнения желудочков, величину фракции выброса можно определить с помощью катетеризации сердца.

Очень ценным методом в ранней диагностике СН является эхокардиография и эхокардиоскопия. С помощью этого метода можно определить объем камер, толщину стенок сердца, рассчитать МО крови, фракцию выброса, скорость сокращения круговых волокон миокарда. Особенно большое значение имеет определение величины фракции выброса, что разрешает судить о выраженности СН. Так, при ее снижении до 45-35% отмечается легкая степень СН, до 35-25% - средней тяжести, менее 25% -тяжелая. Для оценки функциональной способности сердца пользуются и такими методами, как реография, поликардиография, позволяющие обнаружить нарушение фазовой структуры сердца, разных показателей гемодинамики и др.

Дифференциальный диагноз проводится в зависимости от преимущества того или иного симптома в комплексе симптомов СН.

Приступы кардиальной астмы иногда приходится дифференцировать с бронхиальной, смешанной неврогенной ("истерической") астмой и некоторыми другими видами затрудненного дыхания.

Дифференциальный диагноз бывает необходим при накоплении жидкости в плевральной полости для решения вопроса, это гидроторакс или плеврит. В таких случаях необходимо обратить внимание на локализацию выпота (одно- или двусторонняя локализация), верхний уровень жидкости (горизонтальный - при гидротораксе, линия Дамуазо - при плеврите), результаты исследования пунктата и др. Наличие влажных мелко- и средне-пузырчатых хрипов в легких в некоторых случаях требует дифференциального диагноза между застоем в легких и присоединением гипостатической пневмонии. При этом надо следует обратить внимание на внезапное ухудшение состояния больного, увеличение количества хрипов, изменение их звучности (при пневмонии они становятся консонирующими), повышение температуры тела, появление в крови лейкоцитоза, сдвига нейтрофилов влево, ускорение СОЕ, данных рентгенологического обследования легких.

Большая печень может вызвать необходимость проведения дифферен-циального диагноза с другими заболеваниями, протекающими с гепатемега-лией, прежде всего с гепатитами, циррозами печени. При этом необходимо обратить внимание на выраженный периферический цианоз, наличие набухших шейных вен, уменьшение величины печени в результате чрезмерного диуреза после употребления мочегонных, что говорит в пользу застойной печени. Необходимо оценить также функциональное состояние печени.

Отечный синдром нередкое требует дифференциального диагноза с многими заболеваниями. Стопы и голени, которые отекают при СН, продолжительное время могут быть едиинственной локализацией отеков, требующих дифференциального диагноза с отеками, связанными с варикозным расширением вен, тромбофлебитом, лимфостазом, с доброкачественными гидростатическими отеками стоп и голеней у пожилых людей, которые не сопровождаются увеличением печени.

Особая осторожность необходима при оценке отеков у больных с заболеванием почек, так как при некоторых заболеваниях почек, протекающих с почечными отеками и гипертензией, в результате последней может развиться СН с отеками кардиального происхождения. Почечные отеки отличаются от сердечных локализацией (сердечные отеки никогда не локализуются в верхней части туловища и на лице - характерной локализации почечных отеков). Почечные отеки мягкие, подвижные, легко смещаются, кожа над ними бледная, над сердечными отеками - синюшная.

Трудности в диагностике возникают при распознавании тиреотоксикоза при развитии СН вследствие тяжелого течения тиреотоксического сердца. Эти затруднния наблюдаются при атипично протекающем тиреотоксикозе, если имеюются симптомы выраженного увеличения щитовидной железы, наиболее манифестные для диагностики диффузного токсического зоба.

Трудности в распознавании СН вызовут рестриктивные поражения сердца, как, например, констриктивный перикардит, если выраженные застойные явления в большом круге кровообращения развиваются при малых размерах сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХСН)

Классификация ХСН была предложена в 1935 году Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Согласно этой классификации различают три стадии ХСН:

Стадия І – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, появляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

Стадия П – выраженная длительная недостаточность кровообращения. Нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения), нарушение функции органов и обмена веществ выражены в покое, трудоспособность резко ограничена.

Стадия ПА – признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения).

Стадия ПБ – окончание длительной стадии. Глубокие нарушения гемодинамики, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (гемодинамические нарушения как в большом, так и в малом кругах кровообращения).

Стадия Ш – конечная, дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Стойкими изменениями обмена веществ, необратимыми изменениями структуры органов и тканей, полная утрата трудоспособности.

Первая стадия обнаруживается с помощью разнообразных проб с физической нагрузкой – с помощью велоэргометрии. Пробы Мастера, на тредмиле и др. Определяется уменьшение МОС, также обнаруживается с помощью реолипокардиографии, эхокардиографии.

Вторая стадия. Симптомы СН становятся явными, обнаруживаются в покое. Трудоспособность резко снижается или больные становятся нетрудоспособными. 2-я стадия делится на два периода: 2а и 2Б.

2А стадия может перейти в 1Б стадию или даже может наступить полная компенсация гемодинамики. Степень обратимости 2Б стадии меньше. В процессе лечения наступает или уменьшение симптомов СН или временный переход 2Б стадии в 2А и лишь очень редко - в 1В стадию.

Третья стадия дистрофическая, цирротическая, кахектическая, необратимая, терминальная.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ КАРДИОЛОГОВ И РЕКОМЕНДОВАННАЯ ВООЗ

(NUHA, 1964)

Согласно этой классификации различают четыре класса СН:

Функциональный класс I (ФК I)	Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки
Функциональный класс II (ФК II)	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию
Функциональный класс III (ФК III)	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии
Функциональный класс IV (ФК IV)	Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не могут выполнять даже минимальную физическую нагрузку. Усталость, сердцебиение, одышка и приступыстенокардии наблюдаются в покое, при любой нагрузке эти симптомы усиливаются

В диагнозе СН следует указывать стадию по Стражеско-Василенко, функциональный класс, характер дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная). В процессе лечения стадия СН сохраняется, а ФК меняется, показывая эффективность проводимой терапии.

Дата добавления: 2015-08-10