Клієнт Брокер

ТОВ „ЄВРО УКРАЇНА ЛТД" 01055 м. Київ, вул. Успішна 13 А, оф. 1

/підпис/

Директор

ДОДАТОК З

СКЕРУВАННЯ НА МЕДИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ СК «A LIFE»

№ Заяви.................................................................................................

№ Консультаита/Лгента.....................................................................

II.І.Б. Клієнта.........................................................................................

Адреса Клієнта......................................................................................

Серія та номер паспорта Клієнта....................................................

Направлення на проведення:.............................................................

А: Загального Медичного Обстеження з

заповненням Форми Анкети та Повного Аналізу

Сечі (хімічного та мікроскопічного)

Іі:

В:

II.І.Б. Медичного Консультанта.......................................................

Назва Клініки..........................................................................................

Адреса та телефон................................................................................

Місто............................................. Дата.............................................. р.

Підпис Консультанта............................................................................

ДОДАТОК 4

СТРАХОВА КОМПАНІЯ "А"

ЗАЯВА НА УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

ЖИТТЯ

Просимо заповнювати друкованими літерами, кульковою ручкою — кожну змінну повинні підписати Страхувальник і Консультант та поставити дату зміни

№ Договору		№ Заяви	0000 7777777
	ДЛЯ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ
1) ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА Прізвище: Ім'я:		По-б	атькові:
Паспорт серія:№ Сімейний етап:	Ким та коли Дівоче прі	виданий:
звище:
Вік: Стать: | | чолошч	і
[ "| жіноча
Дата і місце (місто, держава) народження:
Домашня адреса (місто, область, р 'с	ійоп, вулиця, будинок, квартира):
Поштовий індекс Тел.: Місце роботи: Посад Службові обов'язки:
а:
Адреса роботи: Поп 2) СТРАХУВАЛЬНИК(заповмі Страхувальник не одна особа уповноважену особу, назву, міс реквізити організації) Прізвище: Ім'я:	повий індекс оється, якщо 3; у випадку о цезнаходжеші) По-1)соби	Тел.: астрахована особа та ргапізації - вказати і, замість паспорту - батькові:
(Уповноважена особа організації" Відношення до Застрахованої (

Сімейний етап:_______ Дата народження_____________ Вік: ______

Стать: CZZZ1 чоловіча І "І жіноча

Паспорт серія:________ №_____ Ким та коли виданий:____________

(Реквізити організації)

Домашня адреса (місто, область, район, вулиця, будинок, квартира):

(Місцезнаходження організації)

Поштовий індекс________________ Тел.: _____________________

Місце роботи: _______________________ Посада: _____________

(Назва організації)

Службові обов'язки: _______________________________________

(Фу 11 кції уі ювповаженої особи)

Адреса роботи: __________ Поштовий індекс_________ Тел.:_____

Кореспонденцію надсилати на адресу (виберіть):

['ZJ, ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ Q-"] місце проживання

Г 1 СТРАХУВАЛЬНИКА [Тії] місце роботи

[ZLJ чи іншу адресу ____________ Поштовий індекс____________

3) СТРАХУВАННЯ

Строк Страхування па/до___ років

Автоматичне падання кредиту ["

Назва страхової програми	Страхова сума, гри.	Категорія риз ику І, □ П, □ III □	Сума річної с премії, г	грахової рп.
Річна страхова премія, гри.
Індексація

4) ВИГОДОНАБУВАЧ (Г - головні вигодонабувачі, Д -додаткові вигодонабувачі)

Прізвище, ім'я, по-батькові	Д	Серія та номер паспорту	Відношення до застрахо­ваної особи	Адреса	Частка випла­ти (%)

Якщо не визначено інакше, виплата буде розділена порівну між головними вигодопабувачами, які будуть живими після смерті Застрахованої Особи. Якщо після смерті Застрахованої Особи головні вигодонабувачі не будуть живими, виплата буде розділена між живими додатковими вигодопабувачами, якщо їх немає, тоді виплати здійснюються відповідно до Цивільного Кодексу України

ПІДТВЕРДІТЬ ОДІТУ ІЗ НАСТУПНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ, ЯКЩО ВИГОДОПАБУВАЧАМИ Є НЕПОВНОЛІТНІ ОСОБИ:

Погоджуюсь з тим, що у випадку, якщо вигодопабувачами є малолітні особи, страхову виплату з вище наведених програм страхування основних та додаткових ризиків буде виплачено (виберіть одну із можливостей):

[ ™П На користь малолітньої особи в руки законного опікуна |~_ ] На рахунок у банку, відкритий законним опікуном для виплат після повноліття дитини

5) ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ'Я ЗАСТРАХОВА­НОЇ ОСОБИ / СТРАХУВАЛЬНИКА

Нижче наведені запитання стосуються Застрахованої Особи та Страхувальника, якщо він є та вимагає страхування, яке наведене в цій заяві на страхування.

А) Прізвище, ім'я, по-батькові, спеціалізація, адреса, номер

телефону особистого лікаря або поліклініки, а також і юі іереднього лікаря

або поліклініки.

Застрахована Особа: лікар/поліклініка___________________________

Страхувальник: лікар/поліклініка_______________________________

		ЗАСТРА-		СТРАХУ-
	ХОВАНА ОСОБА	ВАЛЬНИК
		ТАК/НІ		ТАК/НІ
Б) Зріст (см) Вага (кг): см кг	Псм □ кг	□	см □ кг
Чи була протягом року зміна
ваги? Збільшення, зменшення
(підкресліть), на скільки?
В) Чи Ви налите? Якщо гак,
скільки цигарок в день? штук Г) Як часто п'єте алкогольні		і—і штук на I—J кг ваги	С	штук на кг ваги
напої? В день в тиждень	_J вдет	ь Ц в тиждень	1 | вдеп	■ [| в тиждень
Кількість/Вид:	□	л □ я	□ '	' □ »
Д) Чи вживаєте або вживали
колись наркотичні речовини?	□	□	□	□
Якщо так, тоді вкажіть які і коли
вживали останній раз?
Е) Чи проходили відповідно до	□	□	□	□
пункту г) або д) лікування,
медичне обстеження лікарем
або були госпіталізовані?
Є) Чи лікувались або лікуєтесь
від наступних захворювань?
(вкажіть діагноз, місяць і рік):
1) високий тиск крові, захво-	□	□	□	□
рювання серця та судин, рев-
матоїдні атаки, цукровий діабет
або хвороби нирок,
2) злоякісні пухлини або онко-	□	□	□	□
логічні захворювання, захво-
рювання легенів, неврологічні
захворювання, психічні розлади,
епілепсія, порушення в роботі
органів травления, захворювання,

		ЗАСТРА-		СТРАХУ-
	ХОВАНА ОСОБА	ВАЛЬНИК
		ТАК/НІ		ТАК/НІ
які передаються статевим
шляхом?
Ж) Чи проходили обстеження	□	□	□	□
рентгеном, ЕКГ або інший вид
діагностики? (додайте лікарсь-
кий висновок, вкажіть місяць та
рік обстеження)
3) Чи були у лікаря-спеціаліста	□	□	□	□
протягом останніх двох років
або лікуєтесь зараз з приводу
захворювань, що не наведені
вище (вкажіть причину та діаг-
ноз)
І) Чи є у Вас зараз які-небудь	□	□	□	□
проблеми зі здоров'ям? (опишіть)
Й) Чи були госпіталізовані,	□	□	□	□
прооперовані або проходили
обстеження в медичній ус-
танові (наведіть діагноз, ліку-
вання, місяць, рік)?
К) Чи думаєте відвідати у	□	□	□	□
найближчий час медичний
заклад, пройти лікування або
діагностичне обстеження?
(причина)
Л) Чи перенесли будь-яку хі-	□	□	□	□
рургічну операцію, нещасний
випадок, (місяць, рік, сучасний
стан)?
М) Стосується жінок: чи Ви	□	□	□	□
вагітні? (якщо так, наведіть
термін, черговість і перебіг
вагітності дотепер).

ЗАСТРА­ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ

ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ □ □

□

Н) Чи є Ви зараз непрацездатні? (як довго, діагноз).

0) Чи є у Вас якийсь тілесний

дефект, чи призначили Вам

якусь групу інвалідності або

пенсію по інвалідності? (наведіть

діагноз, надайте копію

медичного висновку).

П) Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів високий тиск крові, цукровий діабет, захворювання серця психічні хвороби, туберкульоз, вроджену ваду розвитку або інші спадкові захворювання? (якщо так - вкажіть хто і діагноз). Р) СНІД або ВІЛ

1) Чи проходили Ви обстеження щодо СНІД та ВІЛ, чи хвороб, які пов'язані із СПІД, а також хвороб, які передаються статевим шляхом?

2) Чи були Ви поінформовані, що хворієте па СНІД або масте ознаки цієїхвороби?

С) Чи лікувалися або лікуєтеся, або мали коли-небудь проблеми, які пов'язані із наступними захворюваннями? (наведіть діагноз, місяць та рік)

- захворювання очей / зору, вух

/ слуху, носа, горла:

- параліч, інсульт, розлад

ЗАСТРА­ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ

□ □

□

□

□

□

□

□

□

□ □

П

СТРАХУ­ВАЛЬНИК ТАК/НІ

□ □

□ □

□ □

□

□ □

□

D

С

□

опорно-рухового апарату

(м'язів, кісток, суглобів та

хребта).

Вкажіть стадію та ступінь

захворювання:

□

□

- розлад шлунку, хвороби

шлунку, печінки, селезінки,

нирок, статевих органів;

□

□

- алегрія, анемія, інші захво­

рювання крові, порушення у

роботі щитовидної, підшлун­

кової залозм або інші хвороби

залоз внутрішньої секреції.

Дата добавления: 2015-08-10