Прогрессирующая миопия. Критерии оценки прогрессирования. Возможности профилактики.

Прогрессирование близорукости сопровождается деформацией как переднего,

так и заднего сегментов глазного яблока. Деформация переднего сегмента

проявляется уменьшением радиуса кривизны роговицы в вертикальном

меридиане, формируя или усиливая прямой астигматизм, и становится еще

одним механизмом усиления рефракции, помимо роста переднезадней оси

глазного яблока. Деформация заднего сегмента часто обусловливает форму

глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида. Механизм деформации связан

с изменением структуры склеры — разрыхлением и истончением коллагеновых

волокон. Эти изменения наблюдаются в верхненаружном, наружном и верхневнутреннем

квадрантах склеры, где увеличено количество эластических волокон

и уменьшено количество косо направленных пучков в результате увеличения

количества продольно направленных.

Уменьшение сопротивления склеры растяжению связывают с морфологической

незрелостью ее фибробластов, а также с высоким уровнем растворимых

фракций коллагена и низким уровнем эластина. Растяжение зрелых фибробластов

склеры сопровождается увеличением активности протеолитических

ферментов (протеаз), разрушающих адгезивные связи, что и уменьшает механическое

напряжение. Морфологическая незрелость фибробластов, по-видимому,

приводит к нарушению указанного механизма.

Деформация глазного яблока сопровождается растяжением меридианаль-

ных мышечных волокон цилиарного тела, они подтягивают корень радужки

в сторону заднего полюса. В результате радужка смещается к цилиарному телу

и возникает мидриаз зрачка. Кроме того, на размер зрачка влияет расфокусированное

изображение предметов на сетчатке. В результате этого с сетчатки

в глазодвигательные нейроны, в том числе нейроны ядер Якубовича—Эдин-

гера—Вестфаля, поступает соответствующая афферентная импульсация. Это

в свою очередь сопровождается падением тонуса как сфинктера зрачка, так

и цилиарного тела, иннервируемых парасимпатическими волокнами.

Неудивительно, что при близорукости часто обнаруживают ослабленную

аккомодационную способность с легким мидриазом. Ухудшение сократитель-ной способности цилиарной мышцы нарушает метаболизм хрусталика и стекловидного

тела, что может проявляться помутнением хрусталика и деструкцией

стекловидного тела. Изменения в стекловидном теле при прогрессирующей

близорукости способствуют формированию патологических канальцев, зарождающихся

в цистернах стекловидного тела и вызывающих периферические

хориоретинальные дистрофии.

Причинами нарушений зрительных функций являются не только миопи-

ческая рефракция, уменьшение объема аккомодации, но и патологические

изменения глазного дна вследствие нарушения кровообращения и растяжения

оболочек глаза. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет прежде всего

на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани как более дифференцированные

обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера.

Существует физиологический предел их роста, за которым начинается

патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических

нарушений, служащих основой развития осложнений.

Почти постоянно наблюдаются изменения сосудистой оболочки вокруг

диска зрительного нерва. Эти изменения называются миопическим конусом

(рис. 44, см. вкл.). Если атрофический участок имеет вид кольца, расположенного

вокруг зрительного нерва, его часто называют стафиломой.

Изменения глазного дна при прогрессирующей близорукости не сводятся

только к характерным изменениям околодисковой зоны. Очень часто бывает

поражение макулярной области, зоны экватора и крайней периферии.

Изменения макулярной области могут быть едва уловимыми, в виде исчезновения

или извращения физиологических рефлексов, небольшой депигментации.

Вследствие атрофических изменений сосудистой оболочки в макулярной

области могут просматриваться розовые и желтоватые полосы хориоидальных

сосудов, атрофические очаги различной величины и формы. Нередкой находкой

становятся разрывы мембраны Бруха в виде желто-белых полос, кровоизлияния

в макулярной зоне (рис. 45, см. вкл.).

Сужения периферического поля зрения при близорукости объясняются

морфологическими изменениями на периферии глазного дна.

Дистрофические изменения сетчатки в зоне зубчатой линии могут быть

причиной отслойки сетчатки.

Лечение. Существует множество различных аспектов лечения близорукости.

Ключевую роль при близорукости играет обучение пациентов. Развившаяся близорукость

сохраняется всю жизнь. Регулярное диспансерное наблюдение необходимо

для контроля лечения и выявления ранних признаков осложнений.

Лечение близорукости направлено на остановку или замедление прогресси-

рования заболевания и профилактику его осложнений.

Коррекция стационарной близорукости должна быть почти полной. При

слабости аккомодации и прогрессирующей близорукости назначают неполную коррекцию для дали. Очки должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами 0,9—1,0 и устойчивое бинокулярное зрение. Пользоваться очками при низкой близорукости (до 3,0 дптр) следует в основном при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, нижняя полусфералинзы должна быть слабее верхней в среднем на 2,0—3,0 дптр. При высокой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.Важное значение имеют общеукрепляющий режим, занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег трусцой), пребывание на свежем воздухе. Следует установить правильное чередование занятий (труда) и отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы (правильное пользование очками, хорошее освещение, удаление рассматриваемых при работе предметов на возможно большее расстояние от глаз, правильное соотношение аккомодации и конвергенции). Пациентам с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а люди с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы должны отдыхать не менее 10 мин.Исключаются чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки,спортивные состязания и др.Следует принимать препараты кальция, фосфора, рыбий жир, обогащать пищу витаминами. Необходимы лечение хронических заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений,особенно в препубертатном и пубертатном возрасте у девочек.При выявлении ослабленной аккомодации назначают специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапию, лазерстимуляцию цилиарного тела и др. Эти мероприятия более эффективны при слабой близорукости.Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять физиологический массаж ресничной мышцы.Патогенетически обосновано и медикаментозное лечение прогрессирующей слабой и средней близорукости (А.П. Нестеров, В.И. Лапочкин, А.В. Свирин).Оно заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги, в сочетании с холинолитиками кратковременного действия.Указанные средства рекомендуется инсталлировать на ночь, так как во сне повышается тонус парасимпатической нервной системы и возникает статическое напряжение цилиарной мышцы. Курс лечение занимает от 1 до 3 мес. Лечение быстро прогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области желтого пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует прекратить зрительную работу, создать покой для глаз, защитить их от резкого света и провести энергичное лечение. Рекомендуются как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином,препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гидрохлоридом (дионин), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода,рефлексотерапия. Назначают аскорутин, рибофлавин, витамины группы k,интермедии, аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), тауфон и др. Если консервативные методы лечения не приостанавливают или не замедляют прогрессирование заболевания, то показано применение хирургических методов. Патогенетически ориентировано в первую очередь укрепление задних отделов глазного яблока различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и др. Положительный эффект склеропластики у детей наблюдается почти в 70% случаев и обусловлен, помимо механического влияния,еще и биогенной стимуляцией и воспалительно-рубцовой реакцией на вмешательство.У взрослых склеропластика эффективна в 90—95% случаев. Если близорукость стабильная в течение 2—3 лет, а пациент не хочет носить ни очки,ни контактные линзы, можно выполнить дозированные кераторефракционные операции

Дата добавления: 2015-08-09