Порядок заполнения оборотной стороны карты вызова

ЖАЛОБЫ: выясняют и описывают главные или ведущие жалобы на момент осмотра, детально устанавливают их характер. Затем выясняют и описывают общие жалобы, учитывая, в том числе, повод к вызову. Выясняют и описывают изменения общего состояния (снижение веса, слабость, отеки и т.п.).

АНАМНЕЗ: краткий анамнез настоящего заболевания (развитие болезни от ее начала до настоящего момента) и сведения из анамнеза жизни, перенесенные заболевания, имеющие значение для диагностики данного заболевания.

При расспросе нужно получить точные ответы на следующие вопросы: когда началось заболевание; как оно началось; как оно протекало; какие проводились исследования, их результаты, какое проводилось лечение и какова его эффективность и т.п., имеющие значение для диагностики данного заболевания

Эпидемиологический анамнез – у всех инфекционных и лихорадящих больных. Гинекологический анамнез – у женщин при болях в животе и/или снижении АД, обмороках; у женщин в послеродовом периоде уточнять время, прошедшее с момента последних родов. Аллергологический анамнез – перед назначением какого-либо лекарственного средства.

ОБЪЕКТИВНО:

Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное (нужное подчеркнуть).

Сознание может быть: ясное, оглушение, сопор, кома (нужное подчеркнуть). Кроме общепринятой в России классификации нарушения сознания необходимо пользоваться оценкой сознания при помощи шкалы «GLASGOW COMA»:

Признак	Взрослые и дети старше 4 лет	Дети 1 – 4 лет	Дети до 1 года
Открывание глаз	4. Произвольное	4. Произвольное	4. Произвольное
3. По просьбе, на оклик	3. На звук	3. На звук
2. На болевое раздражение	2. На болевое раздражение	2. На болевое раздражение
1. Отсутствие реакции	1. Отсутствие реакции	1. Отсутствие реакции
Наилучший речевой ответ	5. Ориентирован и контактен (осмысленный ответ)	5. Соответствующая возрасту речевая продукция	5. Гулит, улыбается или проявляет неудовольствие
4. Бессвязная речевая спутанность	4. Бессвязная речевая продукция	4. Эпизодический крик, плач спонтанно
3. Отдельные слова в ответ на раздражение или спонтанно	3. Крик и/или плач	3. Постоянный крик или плач
2. Нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно	2. Стон	2. Стон на боль
1. Отсутствует	1. Отсутсвует	1. Нет ответа
Наилучший двигательный ответ	6. Выполнение команды	6. Выполнение команды	6. На звук
5. Локализация боли	5. Локализация боли	5. На боль
4. Отдергивание конечности на боль	4. Отдергивание конечности на боль	4. Вялая двигательная реакция на боль
3. Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)	3. Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)	3. Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)
2. Разгибание (децеребрационная ригидность)	2. Разгибание (децеребрационная ригидность)	2. Разгибание (децеребрационная ригидность)
1. Нет ответа	1. Нет ответа	1. Нет ответа
Цифрами указанно количество баллов по одному признаку, баллы по каждому признаку суммируются: 15 баллов – сознание ясное 12 - 9 баллов - сопор 14 – 13 баллов – оглушение 8 – 3 балла - кома

Баллы по шкале комы Глазго – после подсчета указать цифрой.

Положение – активное (больной может произвольно изменять положение в зависимости от обстоятельств, может сам себя обслуживать), пассивное (больные из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не могут самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно), вынужденное (нужное подчеркнуть). Вынужденное положение больной принимает сознательно или инстинктивно для ослабления или прекращения имеющихся у него тягостных ощущений – боль, одышка, кашель и т.п. Если имеется вынужденное положение, его следует описать (ортопноэ, лежа на больном боку, колено-локтевое положение, лежа на спине, лежа на животе и т.д.).

Кожные покровы могут быть: сухие, влажные; по цвету – обычной окраски, бледные, гиперемированные, цианотичные, желтушные (нужное подчеркнуть), кроме того, изменения цвета кожи могут быть тотальными и локальными. При необходимости внести дополнительные данные, касающиеся окраски и влажности, используется свободная строка в графе «кожные покровы». Сыпь может быть уртикарная, везикулезная, папулезная, геморрагическая и т.п. В графе «сыпь» указывается характер сыпи (или ее отсутствие), полное описание сыпи выносится в раздел «status localis». Пролежни, отеки – есть, нет (если есть – указать локализацию). Лимфатические узлы (не увеличены, увеличены) – при увеличении указать локализацию, наличие (отсутствие) болезненности. Температура (указывается цифрой).

Органы дыхания: Частота дыхательных движений (цифра). Одышка – экспираторная, инспираторная, смешанная (нужное подчеркнуть); при отсутствии одышки поля остаются не подчеркнутыми. Патологическое дыхание (указать какое - Грокка, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля и т.п.). Аускультативно дыхание может быть везикулярным, жестким, бронхиальным, пуэрильным, ослабленным, а также отсутствовать (нужное подчеркнуть). При выявлении патологии указать локализацию (тотально, справа, слева, в … отделах).

Хрипы могут отсутствовать, быть сухими (свистящими и/или жужжащими) или влажными (мелко-, средне- и крунопузырчатыми, звонкими или незвонкими) (нужное подчеркнуть) тотально или в определенных отделах. При наличии крепитации, шума трения плевры указать, над какими отделами.

Перкуторный звук может быть легочным, коробочным, тимпаническим, притупленным или тупым, тотально или над определенными отделами (указать какими).

Кашель может отсутствовать или быть сухим, «лающим», влажным, (при наличии кашля нужное подчеркнуть), при этом мокрота может отсутствовать или быть слизистой, гнойной, «ржавой», кровянистой, пенистой и т.п., скудной или обильной и т.п. (нужное указать).

Органы кровообращения: Пульс (цифра/в 1 мин.), пульс может быть ритмичным или аритмичным (нужное подчеркнуть). Наполнение пульса может быть удовлетворительным, слабым, разным (pulsus differens), кроме того, пульс может отсутствовать (нужное указать). Дефицит пульса – разница между числом сердечных сокращений (ЧСС) и частотой пульса, может выявляться при наличии мерцательной аритмии или частой экстрасистолии (указывается цифрой).

Частота сердечных сокращений (цифра/в 1 мин.). Тоны сердца при их выслушивании могут быть звучными, приглушенными, глухими (нужное подчеркнуть).

Шум может быть систолическим или диастолическим (нужное подчеркнуть и указать, в каких точках выслушивается, куда проводится). При отсутствии шумов указать, что шумы отсутствуют. Шум трения перикарда – при наличии подчеркнуть данную позицию, при отсутствии – данная позиция не отмечается. Акцент (усиление) I или II тона (указать какой тон и над какой точкой выслушивается). Если акцент не выслушивается – указать, что акцента нет.

Органы пищеварения. Язык может быть влажный, сухой (нужное подчеркнуть); чистый или обложен налетом (указать цвет налета и его локализация); со следами прикуса и т.п.

Живот по форме может быть втянутым, вздутым, тотально или локально, форма может быть правильной, а также соответствовать определенному сроку беременности (нужное указать). Кроме того, на животе могут быть грыжевые выпячивания и рубцы (описать в разделе «status localis»). При пальпации живот может быть мягким или напряженным (нужное подчеркнуть). При выявлении напряжения указать тотально или локально (в какой области), а также безболезненным или болезненным тотально или локально (указать в какой области). При этом могут отсутствовать или выявляться различные патологические симптомы (по авторам); при выявлении патологических симптомов – нужный подчеркнуть (если симптом в перечне отсутствует вписать от руки). Если симптом Щёткина-Блюмберга выявляется локально – указать, в какой области. В случае, когда перечисленные симптомы отсутствуют – указать, что их нет. Перистальтика может выслушиваться или отсутствовать, быть усиленной, вялой, отсутствовать (нужное указать).

Печень может не пальпироваться, выступать из-под края реберной дуги (указать на сколько см). Селезенка в норме не прощупывается, становится доступной пальпации только при увеличении или значительном опущении.

Рвота может отсутствовать или быть съеденной пищей, «кофейной гущей», желчью и т.п. При отсутствии рвоты указать, что ее нет, при наличии указать, сколько раз и чем. Стул может быть оформленным, жидким, кашицеобразным, иметь патологические примеси. В отведенной позиции указывается консистенция, частота, окраска, наличие примесей. При отсутствии стула – отразить и указать, в течение какого времени.

Нервная система: помимо уровня сознания, оценка которого дается в начале описания объективных данных, отражается поведение пациента: спокойное, беспокойное, возбужден (нужное подчеркнуть), его доступность контакту, чувствительность (не нарушена, снижена (указать где), отсутствует (указать где) и т.п.). Речь – внятная, дизартрия, афазия (нужное подчеркнуть), при наличии афазии указать какая (моторная, сенсорная, тотальная и т.п.), Зрачки – одинаковые, анизокория (в отведенной позиции используются обозначения: «=», «>», «<»), величина – обычные, широкие, узкие (нужное подчеркнуть), реакция на свет – живая, вялая, отсутствует и т.п. (нужное вписать). Наличие и вид нистагма – горизонтальный, вертикальный, ротаторный и т.д. (указать). Асимметрия лица – при выявлении описать, при отсутствии – отразить отсутствие. Очаговые симптомы – при наличии указать какие, отсутствие отразить. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), при выявлении – нужное подчеркнуть, при отсутствии – отразить отсутствие.

Мочеполовая система: Необходимо отметить дизурические расстройства или их отсутствие, наличие или отсутствие крови в моче, высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи и т.д. Симптом поколачивания может быть отрицательным или положительным (указать с какой стороны).

Status localis (локальный статус) - при местных патологических процессах. Описываются видимые изменения в пораженной области, данные пальпации и т.д.

Дополнительные методы исследования и их результат (описать). Оказанная помощь и ее эффект (эффект оценивается и указывается после каждого этапа терапии). При транспортировке в стационар (травмпункт и т.д.) указывается ее осуществление, состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар (травмпункт и т.д.).

Расходные материалы – указывается расходный материал, использованный при выполнении данного вызова (шприцы, с указанием объема и количества, бахилы, салфетки, бинты и т.д.); при безрезультатных вызовах расходный материал не указывается.

Все показатели, содержащиеся в трафарете карты вызова, являются обязательными для выявления и описания независимо от нозологической формы.

При отсутствии сознания у пациента в первую очередь необходимо определить наличие (или отсутствие) нарушения витальных функций. При нарушении витальных функций, терминальном состоянии допустимо проведение осмотра не в полном объеме, ввиду необходимости незамедлительного начала интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. При отсутствии нарушения витальных функций проводится полный осмотр.

Для внесения необходимых сведений, не учтенных в трафарете, используется свободные строки в нижней части карты.

Если пациент, по прибытии бригады СМП на место вызова, находится без сознания, медицинский работник бригады, при отсутствии официальных представителей пациента, самостоятельно принимает решение о необходимом медицинском вмешательстве.

По окончании заполнения описательной части карты вызова указывается дата и номер наряда. Карта заверяется личной подписью старшего по бригаде медицинского работника.

Фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам СМП подстанций (филиалов) после проведения первичной проверки в левом нижнем углу ставит личную подпись с расшифровкой.

Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом (старший врач, заведующий подстанцией), проводившим проверку карты вызова (в случае использования штампа, следить, чтобы оттиск не перекрывал текст).

Дата добавления: 2015-08-09