Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).

Читайте также:
  1. III. 4. 8. Выдача СЕРТИФИКАТА, подтверждающего ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ и ФАКТ ЗАШИТЫ после вакцинации или перенесения инфекционной болезни.
  2. Вопрос 2.Обследование звукопроизношения
  3. ГЛАВА II ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  4. Как проводится медицинское обследование?
  5. Логопедическое обследование
  6. Обследование процесса чтения.

Сестринская карта (учебная) стационарного больного.

Дата и время поступления _____________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата ______________________________

Переведён в отделение _______________________________________________________________

Проведено дней _____________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Побочные действия лекарств: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________

2. Пол _______________________________________________

3. Возраст _________________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указать для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(где работает, профессия; для учащихся – место учебы; для детей – названия детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).

1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:



Жалобы пациента: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

История заболевания.

Когда началось ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________________

Как началось ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Проводимыеисследования ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лечение и его эффективность _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Загрузка...

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни.

Условия, в которых рос иразвивался(бытовые условия) ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, проф. вредности,окружающая среда _______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Увлечение, хобби: _____________________________________________________________________

Перенесенныезаболевания, операции _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструации,периодичность,болезненность, обильность, длительность, кол–во беременностей,аборты,выкидыши,дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Курит ли больной. Сколько раз в день. Со скольки лет. Сколько выкуривает сигарет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое АД, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевание желудка, заболевание почек, заболевание щитовидной железы) подчеркнуть

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние пациента ___________________________________________________________________

Физиологические данные (нужное подчеркнуть).


Сознание: ясное спутанное отсутствует

 

Поведение: адекватное неадекватное

 

Настроение: спокойное печальный(ая) замкнутый (ая) сердитый (ая)

Прочее ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 


Положение в постели: активное пассивное вынужденное

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рост ______________________________________________________________________________

Вес ________________________________________________________________________________

ИМТ _______________________________________________________________________________

Телосложение _______________________________________________________________________

Температура _________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Тургор, влажность ____________________________________________________________________

Цвет: гиперемия бледность цианоз желтушность __________

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________


Дефекты (пролежни)

Отеки


ДА НЕТ

ДА НЕТ

(локализация)


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Лимфоузлы

увеличены не увеличены

 

Костно-мышечная система:

Деформация скелета

Деформация суставов

 

Атрофия мышц ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ


Мышечная сила __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Дыхательная система:

Изменение голоса ДА НЕТ

ЧДД ___________________________________________________________________________________

Дыхание глубокое поверхностное ритмичное аритмичное

Характер одышки экспираторная инспираторная смешанная

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность ДА НЕТ

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Характер мокроты: гнойная геморрагическая серозная пенистая

Запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное жесткое

Хрипы наличие отсутствие __________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ________________________________

________________________________________________________________________________________

ЧСС ____________________________________________________________________________________

АД – на двух руках _______________________________________________________________________

Отеки (локализация) ДА НЕТ _______________________________

Аускультация сердца:

Тоны ясные приглушенные глухие

Шумы наличие отсутствие

Аритмия ДА НЕТ

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит не изменен повышен снижен отсутствует

Глотание затруднено нормальное

Съемные зубные протезы ДА НЕТ

Язык (обложен) ДА НЕТ

Рвота ДА НЕТ

Характер рвотных масс ___________________________________________________________________

Стул оформлен понос запор недержание

Примеси кровь слизь гной

Живот обычной формы увеличен в объеме (асцит, метеоризм)

Асимметричен ДА НЕТ

Болезненность при пальпации ДА НЕТ

Напряжен ДА НЕТ

Аускультация живота ____________________________________________________________________


Мочевыделительная система:


Мочеиспускание

Цвет мочи

 

Прозрачность


Свободное

Обычный


Затрудненное

Изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

ДА


Болезненное

 

 

НЕТ




Эндокринная система:


Характер оволосенения мужской женский

Распределение подкожно - жировой клетчатки мужской женский

Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ

Признаки акромегалии ДА НЕТ

Гинекомастия ДА НЕТ

 


Оценка принимаемого лекарства

ФИО больного _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Характеристика препарата
Название        
Группа препаратов        
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)        
Показание        
Побочные эффекты        
Способ приема (время)        
Доза: Высшая разовая        
Назначенная        
Минимальная        
Особенности выведения        
Признаки передозировки        
Помощь при передозировке        

 

 

Проблемы пациента План сестринских вмешательств Характер сестринских вмешательств
настоящие потенциальные   независимые зависимые
       

 


Дата добавления: 2015-08-09; просмотров: 301 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
XXI. Требования к соблюдению санитарных правил| Правоохранительная деятельность и правоохранительные органы. Понятие, основные черты и задачи

mybiblioteka.su - 2015-2020 год. (0.018 сек.)