Современные представления о копинг-механизмах

Введение

При трактовке заболеваний, развитие которых определяется преимущественно психологическими факторами, обязательным является рассмотрение психогенеза болезни и состояния больного как результата взаимодействия патогенных факторов и противодействующих механизмов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза. Этот подход представляется особенно важным при неврозах, их психотерапии, психогигиене и психопрофилактике, целью которых является как устранение причин невротических расстройств, так и усиление адаптивных личностных механизмов. Больной неврозом, используя наиболее адекватные психологические адаптивные механизмы, в известной мере осуществляет психотерапевтические функции и изучение этих механизмов может быть полезным для разработки методов психотерапии. Диапазон их действия широк: от попыток активного преодоления больным трудноразрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых действий, от неосознания их наличия до сознательного использования.

В настоящее время значительно возрастает интерес ученых и практиков к изучению копинг-механизмов у больных с различными психическими и соматическими заболеваниями, а также у различных возрастных и профессиональных групп здоровых людей с учетом важной роли этих механизмов в понимании патогенеза и психогенеза, в выборе наиболее адекватных психотерапевтических подходов, в долговременном прогнозе и организации оптимальных психопрофилактических и психогигиенических мероприятий в рамках превентивных программ, направленных на предупреждение заболеваний и формирование более адаптивного (здорового) поведения. Разрабатываются методики для определения копинг-поведения и психотерапевтические методы, способствующие формированию в процессе психотерапии более конструктивных форм копинг-поведения.

Учебное пособие основано на результатах исследований копинг-поведения у больных неврозами и здоровых людей, проводившихся в последние годы, и включает адаптацию на отечественной популяции методики Э.Хайма (Heim E., 1988), направленной на определение основных характеристик копинг-поведения.

Современные представления о копинг-механизмах

Как известно, значительная часть психосоматических исследований последних трех десятилетий была тесно связана с проблемой стресса и процессами адаптации, в том числе и психологическими ее аспектами. Логическим продолжением изучения стрессов, будь они биологической или психосоциальной природы (сложные стрессовые реакции трудно поддаются разделению на физиологические и психологические процессы), являются исследования по предупреждению стресса и совладанию с ним. Оказалось, что стрессор, имеет ли он в большей степени физическую или психическую природу, вызывает сходные изменения. Течение стрессового состояния обусловлено при этом влиянием медиаторных процессов независимо от того, каким стрессом они были вызваны. Опосредующий процесс преодоления или приспособления, который определяет в конечном счете степень адаптации, следующей за стрессовым событием, и получил название копинг (coping)-процесса.

Впервые термин “coping” был использован L.Murphy в 1962 году в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. Он определяет термин копинг (приспосабливаемость организма) как “некую попытку создать новую ситуацию, будь она угрожающей, опасной, ставящей в неловкое положение, или радостной и благоприятной”. Копинг при этом понимается как стремление индивида решить определенную проблему, которое, с одной стороны, следует понимать как врожденную манеру поведения, а с другой - приобретенную, дифференцированную форму поведения (владение собой, сдержанность, склонность к чему-либо).

R.Whait (1976) из опыта наблюдения над детьми, распространяет это понятие на сложные и необычные ситуации. Под термином копинг он понимает сочетание творческого, созидательного и рефлексивного поведения.

Исходя из медико-социального аспекта, D.Mechanik (1974) рассматривает копинг, прежде всего, как важный процесс в психосоциальной приспособляемости, которая обусловлена тремя компонентами: 1) способностью и умением организма справиться с социальными условиями и условиями окружающей среды; 2) мотивацией в отношении приспособления к условиям окружающей среды; 3) возможностью или способностью поддерживать психическое равновесие.

Самая известная из существующих копинг-моделей в рамках когнитивной теории стресса и копинга разработана R.S.Lazarus (1966, 1980), определившего и описавшего ключевую роль психических факторов в регулировании результатов поведения. Эта концепция базируется на связи стресса и копинга. По мнению автора, взаимодействие среды и личности регулируется двумя процессами: когнитивной оценкой и копингом. Выделяется два вида когнитивной оценки - первичная и вторичная. Первичная оценка определяется степенью воспринимаемой угрозы, свойствами стрессора, психологическими особенностями индивида. Она позволяет сделать выводы об оценке ситуации как угрожающей или как ситуации изменения. Вторичная оценка критически дополняет первичную и определяет, какими методами мы можем влиять на негативные события и их исходы, т.е. на процесс выбора механизма и ресурсов преодоления стресса. После когнитивной оценки ситуации индивид приступает к разработке механизмов преодоления стресса, иными словами, к копинг-процессу, который включает когнитивные мыслительные процессы с целью адаптации.

В своих ранних работах R.S.Lazarus (1966) рассматривает копинг-процессы (после первичной оценки - определения предполагаемого ущерба, вреда, и вторичной оценки - некоторых действий по преодолению ущерба) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуации психологической угрозы, в частности, в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.

Не случайно понятие копинга лучше всего описано в работах по кризисным ситуациям, связанным с болезнью, что эквивалентно собственно кризисному явлению. В соответствии с этим копинг прочно вошел в практическую модель преодоления - подавления кризисного явления с так называемым вмешательством в кризисный процесс. Каждая болезнь может восприниматься как жизненный кризис, который следует преодолеть путем адаптации.

Значительный вклад в изучение копинг-поведения у соматических больных внес E.Heim (1988). Соматическая болезнь обусловлена не только биологическими факторами, но также окружающей средой и социальными условиями. Весь этот комплекс факторов подвергается носителем болезни познавательной оценке, а это значит, что субъектом оценивается значение и определяются обусловленные этой оценкой задачи по приспособлению организма. В соответствии с этим копинг-процессы приводят к успешному или неуспешному разрешению кризиса. В клинических исследованиях учитывались три основных параметра: 1) стрессоры, с которыми надлежит справиться, большей частью как независимые переменные; 2) опосредующий процесс преодоления или приспособления как промежуточные переменные; 3) результативные выводы или достигнутая степень адаптации большей частью как личностно или ситуативно связанные переменные. Фактически эти три параметра взаимозависимы и должны пониматься в аспекте циркулярного процесса.

E.Heim, изучая копинг-процессы у онкологических больных, определяет копинг следующим образом: “Преодоление болезни можно обозначить как стремление уменьшить уже существующее или ожидаемое влияние со стороны болезни интрапсихически (эмоционально-когнитивно) или выровнять это состояние путем целенаправленных действий, или переработать его”. Что означает результат копинг-процесса? На этот вопрос можно ответить по разному. Интересы пациента не всегда идентичны интересам окружающих его людей или же ответственного за пациента врача. В то время как субъективные потребности пациента направлены, прежде всего, на гармонизацию состояния (устранение боли или эмоционального напряжения), с врачебной точки зрения на первом плане должно быть овладение процессом болезни, например, путем раннего распознавания заболевания и др. Автор предпринял попытку перевести формы совладания, описанные разными исследователями, в систему нейтральных понятий и выделил 26 форм копинг-поведения. В качестве аналитических критериев выступала длительность выживания и длительность безрецидивных периодов. При том, что копинг является целостным механизмом, который включает когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты, в исследовательских целях следует говорить о преимущественно когнитивном, эмоциональном, поведенческом копинге (или копинг-стратегиях, копинг-механизмах). Были выделены желательные и нежелательные виды преодоления болезни. Как желательное хорошо зарекомендовало себя активное поведение, требуемое как для диагностического процесса, так и для терапевтических целей с точки зрения врача. Такое поведение положительно оценивается окружающими, в особенности семьей, которую пациент воспринимает как источник помощи. Активность пациентов способствует преодолению болезни путем когнитивного проблемного анализа, их эмоциональные отношения оптимистичны и надежны. Результат (длительность выживания) у таких больных удивительно постоянен, а болезнь не прогрессирует.

Нежелательным копинг-поведением является пассивное поведение, которое представляет собой, с одной стороны, покорную установку на болезнь, а с другой - пассивное кооперирование с медицинским персоналом. С этим часто связано диссимулирование не только самой болезни как таковой, но и ее исхода, что может усугубляться фаталистическими взглядами, подавлением соответствующих эмоций и социальным отчуждением. Неблагоприятными считаются также сопротивление, ярость, самообвинение.

Возможные другие формы копинг-поведения, как в отношении их качества, так и вклада в преодоление болезни труднее поддаются оценке. Стоическое принятие ситуации рассматривается в одних случаях как адаптивное, в других - как фаталистическая покорность. Также амбивалентной является оценка диссимуляции, отречения, которые имеют неодинаковый вес в разных фазах болезни.

По E.Heim, различное копинг-поведение оказывает влияние на первоначальное или более позднее сотрудничество в лечении. Промедление в начале лечения или игнорирование критических симптомов могут способствовать ухудшению течения болезни. Различное копинг-поведение не является причиной, а скорее следствием, и связано с соматическим процессом. Неблагоприятное течение болезни улавливается пациентом с помощью осознаваемых или даже полностью неосознаваемых сигналов, которые вынуждают его к соответствующему пассивно-покорному поведению. Желательное или нежелательное копинг-поведение воздействует непосредственно на основной соматический процесс. Это вероятное объяснение опирается на многие новейшие результаты психоиммунологии, которые показывают, насколько прямо копинг-процессы связаны с иммунной защитой.

Среди других зарубежных работ следует отметить исследования механизмов копинга, связи копинг-стратегий с копинг-ресурсами, психологических характеристик, определяющих стили копинг-поведения и их влияния на процессы адаптации, возрастные и половые аспекты копинг-поведения.

J.Mattlin (1990), обследовав многочисленные контингенты мужчин и женщин и проанализировав 6 копинг-стратегий (избегание, переоценка, вера в Бога, анализ проблем, активное поведение, социальная поддержка) выделил два многомерных профиля копинг-поведения - гибкое и пассивное.

Определенный интерес представляют работы, исследующие роль копинг-стратегий как фактора, опосредующего связь между стрессогенными событиями, психологическим и физическим самочувствием. Проведенное K.Nokano (1991) исследование показало, что активные копинг-стратегии, ориентированные на разрешение проблем, ведут к уменьшению имеющейся симптоматики, тогда как избегание и другие пассивные копинг-стратегии, направленные только на редукцию эмоционального напряжения, приводят к усилению симптоматики.

Сходные результаты были получены M.Petrosky (1991). Слабая выраженность психопатологической симптоматики была связана с невысокой восприимчивостью стрессовых событий и сфокусированным на проблеме копинге, который, в свою очередь, был связан с внутренним локусом контроля. Помимо этого было установлено, что по мере увеличения возраста испытуемых, тенденция к использованию проблем-разрешающих копинг-стратегий возрастала.

Исследуя половые различия в стиле преодоления стресса N.S.Endler (1990) пришел к выводу, что у женщин молодого возраста стиль преодоления депрессии скорее эмоционален и ориентирован на избегание. Мужчины и женщины с более выраженной депрессивной симптоматикой склонны к эмоциональному стилю преодоления стресса чаще, чем лица с менее выраженной депрессией.

Относительно стабильные личностные и социальные характеристики, способствуют развитию копинг-стратегий и копинг-ресурсов. S.Folkman (1984) выделяет следующие виды копинг-ресурсов: физические (здоровье, выносливость и т.д.), социальные (индивидуальная социальная сеть, социально-поддерживающие системы и т.д.), психологические (убеждение, самооценка, локус контроля, мораль и т.д.) и материальные ресурсы (деньги, оборудование и т.д.).

D.Terry (1991), изучая соотношения между ресурсами совладающего поведения и адаптацией к стрессу, провела лонгитудинальное исследование и проверила две модели прямого и опосредованного воздействия. Согласно первой из них, независимо от уровня стресса, копинг-ресурсы прямо связаны с адаптацией. Согласно второй, эта связь прослеживается лишь при высоких уровнях стресса. В другом исследовании она установила, что копинг-поведение зависит от таких копинг-ресурсов как локус контроля, самооценка, социальная поддержка, и отметила, что копинг-ресурсы смягчают негативное влияние угрозы на поведение.

D.Galagher (1990) исследовал связь между личностными особенностями и отношением к стрессогенным событиям как угрозе или изменению. Он выдвинул гипотезу о том, что оценка события зависит от оценки объема наличных ресурсов, позволяющих справиться с этими событиями. Оценка ресурсов в качестве адекватных приводит к восприятию события как изменения, неадекватных - как угрозы. Устойчивые к стрессу индивиды воспринимают стрессогенные события чаще в виде изменений. При неврозах оценка собственных копинг-ресурсов искажается, вследствие чего копинг-ресурсы определяются как неадекватные.

Научных исследований по проблеме копинг-поведения в России до 1990 года фактически не проводилось. Изучение нашим сотрудником В.А. Ташлыковым в 1990 году личностных механизмов совладания и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии является первой в России попыткой исследования копинг-поведения. Было показано, что в начале формирования невроза больные используют механизмы совладания, которые, по мере развития невроза, уступают место механизмам психологической защиты. У пациентов с высоким результатом лечения в процессе психотерапии отмечалось заметное совершенствование механизмов совладания.

В дальнейшем исследования копинг-поведения у больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами проводились В.А.Абабковым, Н.М.Веселовой, В.Д.Видом, Г.Л.Исуриной, Б.Д.Карвасарским, Р.К.Назыровым, Ю.В.Поповым, Н.А.Сиротой, Л.М.Таукеновой, Е.И.Чехлатым, Е.Н.Юрасовой.

На основании выше изложенного, копинг-поведение определяется нами как когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, используемые личностью для преодоления стрессовых ситуаций (в качестве которых выступает и болезнь) и ситуаций эмоционального напряжения.

Адаптация человека в условиях стресса определяется не только физиологическими и биохимическими механизмами, но и психологическими, которые делятся на два типа - механизмы психологической защиты и копинг-механизмы. Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые полагают, что механизмы совладания используются индивидом сознательно, направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей.

Некоторыми авторами была сделана попытка объединить в единое целое механизмы психологической защиты и механизмы совладания. При постановке психотерапевтических задач такое объединение адаптивных реакций личности представляется целесообразным, так как спектр механизмов приспособления на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно разнообразен - от активных, гибких и конструктивных, до пассивных, ригидных и дезадаптивных механизмов психологической защиты. Но такое объединение в известной мере является условным, поскольку копинг-поведение может использоваться индивидом сознательно, избираться им и изменяться в зависимости от ситуации, направлено на активное ее изменение, а механизмы психологической защиты неосознаваемы, пассивны, имеют своей целью лишь смягчение психического дискомфорта и, в случае их закрепления, могут приобретать дезадаптивный характер.

Дата добавления: 2015-08-09