Инвалида

Карта №_

к Акту освидетельствования № от «

2000 г.

Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы (название)_____________________________________№______________

1. Ф. И. О._______________________________________________________

2. Пол_________3. Дата, год рождения____________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс_______________ город (район)____________________

село_______

дом_______

улица_

корпус__

___, раб._

квартира_

телефоны:

дом.___________

5. Гражданство___________________________________________________

6. Общее образование:

6.1. не имеет

6.2. вспомогательная школа (класс)

6.3. начальное

6.4. неполное среднее

6.5. среднее

7. Профессиональное образование:

7.1. профессиональная подготовка

7.2. начальное

7.3. среднее

7.4. высшее

7.5. послевузовское

7.6. дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия (и) „

9. Специальность

10. Квалификация

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

11.1. профессия

11.2. специальность

11.3. разряд, категория, звание

11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)

11.5. выполнение общественных работ (указать каких)

11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)

11.7. взаимопомощь (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)

12. Адрес места работы: почтовый индекс_____________город (район)

_____________________ улица___________________ дом №__________

13. Социально-бытовой статус:

13.1. одинокий

13.2. семейный (указать количество членов семьи)__________________

13.3. кормилец (указать количество иждивенцев)___________________

13.4. иждивенец

13.5. сирота

14. Социально-экономический статус:

14.1. работающий

14.2. неработающий

14.3. безработный

14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет (подчеркнуть)

15. Социально-средовой статус:

15.1. иммигрант, вынужденный переселенец

15.2. без определенного места жительства

15.3. условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия:

16.1. собственный дом (общая площадь кв.м

16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м

16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м

16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.м___

16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м

______

16.6. служебная жилая площадь, квартира, комната (общая площадь

кв.м __________________)

лифт_______________пандус

16.7. этаж

_____________

16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций

16.9. удаленность жилья от места работы

16.10. централизованное отопление (да, нет)

16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ)

16.12. централизованное электричество

16.13. канализация 17. Источники доходов:

17.1. заработная плата_________________

__________ руб/месяц

__________ руб/месяц.

__________ руб/месяц

__________ руб/месяц

17.5. пенсия по случаю потери кормильца__ руб/месяц_

17.2. пенсия по старости____

17.3. пенсия по инвалидности

17.4. пенсия за выслугу лет__

17.6. социальная пенсия ________

17.7. другие социальные выплаты

17.8. стипендии______________

руб/месяц _ руб/месяц _ руб/месяц _ руб/месяц

17.9. другие источники доходов ________

18. Группа инвалидности

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам)

20. Общая продолжительность инвалидности

21. Клинический диагноз:

21.1. шифр основного заболевания

21.2. шифр сопутствующего заболевания

21.3. шифр осложнения

22. Клинический прогноз:

23. Оценка реабилитационного потенциала:

23.1. Состояние:

- физического развития

- психоэмоциональной выносливости

- эмоциональной устойчивости

23.2. Уровень развития: профессионально важных знаний:

- профессионально важных навыков

- профессионально важных умений

23.3. Оценка социально-психологического и социально-экономиче­ского статуса:

- социально-психологической реактивности

- направления социальной деятельности

- семейно-бытовых взаимоотношений

- уровня и структуры кругозора 23 А. Структура потребности

23.5. Круг интересов

23.6. Уровень притязаний

24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетво­рительный, низкий

25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относи­тельно благоприятный, неблагоприятный

26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий

27. Реабилитационно-экспертное заключение:

Орган жизнедеятельности	Подлежит	Не подлежит
восстанови­тельному лечению	компенсации	восстанови­тельному лечению	компенсации
Способность к: самообслуживанию (степень 1, 2, 3) передвижению (степень 1, 2, 3) ориентации (степень 1, 2, 3) общению (степень 1, 2, 3) обучению (степень 1, 2, 3) трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) контролю за своим поведением (степень!, 2, 3)				м

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок и причина невыполнения

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

прогнозируемый

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок и причина невыполнения

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

прогнозируемый

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный рок и причина невыполнения

Дата добавления: 2015-08-09