Моя деятельность

В службе скорой медицинской помощи г. Северодвинска работаю с августа 2004 года в должности санитара по оказанию помощи психическим больным, с января 2010 года - в должности медицинского брата кардиологической бригады.

Таблица 3

Структура выполненных вызовов за 2012 год

Наименование	Мои показатели
абс.ч.	% от обслуженных мной вызовов
Болезни органов кровообращения		63,8
Болезни органов дыхания		7,6
Травмы, отравления		4,1
Болезни органов пищеварения		2,9
Психические расстройства		2,1
Болезни нервной системы		10,9
Беременность, роды, их осложнения		0,1
Болезни костно-мышечной системы
Прочие болезни		4,4
Медицинские процедуры		0,1
ИТОГО		100%

Рис.1. Структура выполненных вызовов за 2012 год.

Вывод: за 2012г. в составе кардиологической бригады мной обслужено 1057 вызовов. Из них 1-е место занимают – заболевания сердечно - сосудистой системы 630 случаев (63,8%);

2-е место – болезни нервной системы 108 случаев (10,9%);

3-е место – болезни органов дыхания 75 случаев (7,6%).

Таблица 4

Структура вызовов заболеваний сердечно - сосудистой системы за 2012 год

Наименование	2012 год
абс.ч.	%
Гипертоническая болезнь сердца		54,6
Ишемическая болезнь сердца
Цереброваскулярные болезни		8,9
Болезни артерий, артериол и капилляров		0,1
Нарушения сердечного ритма		18,9
Сердечная недостаточность		2,9
Другие болезни системы кровообращения		1,6
ИТОГО

Рис.2. Структура вызовов заболеваний сердечно - сосудистой системы за 2012 г.

Рис.3. Соотношение вызовов гипертонической болезни и гипертонического криза к вызовам с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Вывод: на 1-ом месте в структуре моих вызовов по поводу заболеваний сердечно - сосудистой системы занимают вызовы к пациентам с гипертонической болезнью 344 вызова (54,6%).

Количество гипертонических кризов составило 76 случаев или 12% от всех обслуженных вызовов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы.

Пример 1.

Больной К., 67 лет.

Повод к вызову: головная боль, одышка.

Жалобы: на чувство нехватки воздуха в течение 2-х часов, не купирующееся нитроглицерином, головную боль. Заболел остро, ухудшение связывает с длительной физической нагрузкой. Данное состояние впервые. В анамнезе ГБ около 5 лет, максимальное повышение АД до 180 мм рт.ст. Постоянно принимал tab. Enalаprili 5mg и tab. Amlodipini 5 mg. На фоне приема этих препаратов чувствовал себя хорошо. Около 1 месяца не принимает никаких лекарственных препаратов.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС= 106 в 1 мин., АД 220/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. На ЭКГ ритм регулярный синусовый, ЧСС= 106 в 1 мин. - синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени Риск 4, осложненный гипертонический криз. О. левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

Лечение:

1. Aer. Nitrоminti 0,4 mg сублингвально, 3 дозы;

2. SpO₂ = 92%, ингаляция кислорода через маску со скоростью введения 8 л. в минуту;

3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0 на Sol. NaCl 0,9% - 20,0 в/в дробно медленно;

4. Sol. Furosemidi 40 mg в/в на Sol. NaCl 0,9% - 10,0.

Состояние больного стабилизировалось, АД 150/90 мм рт.ст., ЧД=18 в 1 мин., ЧСС= 92 в 1 мин., дыхание жесткое, хрипов нет. Госпитализация в стационар в положении «полусидя», кислородотерапия во время транспортировки больного.

На 2-ом месте в структуре моих вызовов по поводу заболеваний сердечно - сосудистой системы состояния нарушения сердечного ритма 119 вызовов (18,9%).

Таблица 5

Структура моих вызовов с нарушением сердечного ритма и проводимости в 2012 году

Наименование	2012 год
абс.ч.	%
Пароксизмальная тахикардия		0,9
Фибрилляция и трепетание предсердий		65,5
Сердечная недостаточность		15,1
Другие нарушения сердечного ритма		17,6
Другие нарушения проводимости		0,9
ИТОГО

Рис.4. Структура моих вызовов с нарушением сердечного ритма и проводимости в 2012 году

Вывод: преобладающими являются вызовы по поводу фибрилляции и трепетания предсердий – 78 вызовов (65,5%). Далее следуют вызовы с другими НСР – 21 вызов (17,6%). Это, как правило, вызовы к пациентам с различными видами экстрасистолий разных градаций, включая и высокие: спаренные желудочковые экстрасистолы, групповые (3 комплекса и более), ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на T».

Вызовы с аритмией являются профильными для обслуживания их кардиологической бригадой. Анализируя свои вызовы по поводу НСР можно отметить, что чаще всего аритмии возникают у больных с хронической ИБС, как рецидив заболевания или как осложнение ОИМ. При этом процент возникших НСР не велик.

Пример 2.

Больной Д., 61 год.

Повод к вызову: сердцебиение.

Жалобы: на учащенное сердцебиение, чувство дискомфорта в груди, одышку, головокружение и слабость, появились 2 часа назад в покое. Принял кордарон 200 mg. Раньше подобные приступы были, купируются в/в кордароном через 2 часа.

В анамнезе ИБС, стенокардия, перенес инфаркт миокарда в 2008 году, мерцательная аритмия пароксизмальная форма около двух лет (приступы 1 раз в 2 месяца, купируются кордароном), гипертоническая болезнь более 10 лет. Постоянно принимает кардикет, конкор, тромбо АСС, лозап.

Объективно: состояние средней ст. тяжести, кожные покровы бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 180 в мин., PS неритмичный 160 в мин., дефицит пульса - 20, АД 165/90 мм. рт. ст. На ЭКГ: ритм несинусовый, нерегулярный, ЧСС 180 в мин., левограмма, волны фибрилляции(f) наиболее выражены в V₁, V_2, сегмент ST на изолинии. В сравнении с ЭКГ (два месяца назад) без динамики.

Диагноз: ИБС, ОНСР по типу пароксизма ФП, тахисистолия. Стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь IIIст. АГ 2ст. Риск 4.

Лечение:

1. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg разжевать.

2. Sol. Cordaroni 300 mg – 6,0 ml на Sol. NaCl 0,9% - 40 ml в/в медленно.

3. Sol. Heparini 4000 ME на Sol. NaCl 0,9 % - 10 ml в/в.

Контроль ЭКГ через 15 минут: ритм несинусовый, нерегулярный, ЧСС 92 в мин., левограмма, ST на изолинии. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧД 19 в мин. Больной отмечает улучшение состояния. Дискомфорт в груди, одышка и слабость прошли, сердцебиение не ощущает. Больной оставлен дома, в поликлинику отправлен сигнальный лист. Рекомендовано вызвать участкового терапевта для контроля сердечного ритма и коррекции лечения.

На 3-ем месте – ишемическая болезнь сердца 82 вызова (13%). Из них стенокардия – 61 вызов (74,4%); ОИМ – 12 вызовов (14,6%); хроническая ишемическая болезнь сердца – 9 вызовов (11%).

Рис. 5. Структура моих вызовов с ишемической болезнью сердца.

Вывод: инфаркт миокарда приобретает большое социальное значение, только в связи с данными по СМП видно, что идет рост заболеваемости им в наиболее активном возрасте от 45 до 60 лет, с ранней инвалидизацией и высокой летальностью (от 17 до 30%), поэтому для улучшения прогноза заболевания необходимо как можно чаще начинать эффективный тромболизис именно на догоспитальном этапе. При анализе моей работы вызовы по поводу инфаркта миокарда составляют 12 случаев (1,9%) от обслуженных мной вызовов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Таблица 6

Структура моих вызовов с ОИМ и ОНМК по возрасту и полу в 2012 году

	Мужчины	Женщины	итого
< 40	40-60	>60	всего	< 40	40-60	>60	всего
ОИМ				7 (58%)				5 (42%)	12 (100%)
ОНМК				11 (39%)				17 (61%)	28 (100%)

Вывод: в структуре моих вызовов по поводу острого инфаркта миокарда преобладают вызовы к мужчинам (преимущественно до 60 лет) – 58% (7 вызовов), к женщинам (преимущественно после 60 лет) – 42% (5 вызовов).

Пример 3.

Больной Б., 47 лет

Повод к вызову: плохо человеку на улице (боль в сердце, в поту)

Жалобы: на ноющую боль за грудиной с иррадиацией в руки.

В анамнезе в течение 1 года ангинозные приступы, продолжительностью до 5 минут, возникающие при физической нагрузке, купировались спонтанно. За медицинской помощью не обращался. Артериальную гипертензию в анамнезе отрицает, уровень АД не контролирует. Болевой синдром в течение 1 часа, возник при физической нагрузке. Медикаменты не применял.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. В сознании, возбужден. Пульс 60 в одну минуту, слабый, ритмичный. АД 90/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 16 в одну минуту. На ЭКГ – ритм синусовый, регулярный, ЧСС 60 в одну минуту. Элевация сегмента ST в I, avL, V₁-V₆. QS V₁-V₄. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T - во II, III, avF. Миоглобиновый тест положительный.

Диагноз: ИБС. Острый трансмуральный передний распространенный инфаркт миокарда.

Лечение:

1. Катетеризация периферической вены; инфузия Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml в/в капельно.

2. Aer. Nitrominti 0,4 mg сублингвально.

3. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg разжевать.

4. Tab. Plagrili 300 mg per os.

5. Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0 на Sol. NaCl 0,9% - 20,0 в/в дробно, медленно.

6. Sol. Heparini 5000 ЕД на Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в.

7. Urokinasae 1500000 ЕД на Sol. NaCl 0,9% - 60,0 в/в в течение 20 минут.

8. Ингаляция О₂ через маску, SatO₂ 95%.

Через 20 минут болевой синдром купирован, АД 100/70 мм. рт. ст., ЧСС 70 в одну мин. ЧД 16 в одну мин.

9. Госпитализация в стационар на носилках, с постоянным доступом О₂ и контролем гемодинамики.

Пример 4.

Больной З., 72 года.

Повод к вызову: боли в сердце

Со слов жены больной пришел домой с рыбалки, поднялся на 7 этаж пешком (не работает лифт). Жаловался на жгучую боль в сердце, «замирание» сердца, и то, что «перехватило дыхание», был бледным и испуганным, суетился, не находил себе места. Попросил вызвать скорую. Принял валидол под язык и нитроминт трехкратно. За пять минут до приезда бригады скорой помощи внезапно потерял сознание.

В анамнезе: ИБС около 15 лет, стенокардия напряжения (с частыми приступами), постоянно препаратов не принимает. При болях в сердце пользуется валидолом и нитроминтом.

Объективно: Больной без сознания, пульс на сонной артерии не определяется, дыхания нет. На ЭКГ мелковолновая фибрилляция желудочков.

Реанимационные мероприятия:

1. тройной прием Сафара, воздуховод

2. закрытый массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу (2:30)

3. дефибрилляция 200 Дж (бифазный), нет эффекта

4. дефибрилляция 200 Дж, нет эффекта

5. дефибрилляция 200 Дж, нет эффекта

6. интубация трахеи

7. ИВЛ, НМС (в паузах между дефибрилляцией)

8. дефибрилляция 200 Дж, нет эффекта

9. ИВЛ, НМС (в паузах между дефибрилляцией)

10. катетеризация вены

11. Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9% - 10,0 в/в.

12. дефибрилляция 200 Дж без эффекта, ИВЛ, НМС

13. Sol. Cordaroni 300 mg на Sol. NaCl 0,9% - 40,0 в/в, ИВЛ, НМС

14. через 5 мин. Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9%-10,0 в/в.

15. дефибрилляция 200 Дж без эффекта, ИВЛ, НМС

16. через 5 мин. Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9%-10,0 в/в.

17. Sol. Cordaroni 150 mg на Sol. NaCl 0,9% - 40,0 в/в.

18. дефибрилляция 200 Дж без эффекта, ИВЛ, НМС

19. через 5 мин. Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9%-10,0 в/в.

20. дефибрилляция 200 Дж без эффекта. На ЭКГ – асистолия.

21. через 5 мин. Sol.Atropini sulfatis 0,1% - 3,0, Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9% - 10,0 в/в. При продолжающемся ИВЛ и НМС, Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0; на Sol.NaCl 0,9% - 10,0 в/в.

22. Через 30 мин. При стойкой асистолии реанимационные мероприятия прекращены. Констатирована биологическая смерть.

Несмотря на предпринимаемые в течении последних десятилетий усилия, направленные на борьбу с сосудистыми заболеваниями головного мозга, количество инсультов в России остается высоким, до 2000 случаев за год, 10-15% перенесших ОНМК – люди моложе 45 лет, а летальность среди заболевших достигает 45-50% (www.appteka.ru/zabol/zabol_o/onmk.htm). Цереброваскулярные болезни прочно обосновались на первом месте среди всех причин инвалидности, при этом треть из них люди трудоспособного возраста.

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии, поэтому все пациенты с ОНМК госпитализируются в лечебные учреждения города.

Пример 5.

Больной И., 54 года.

Повод к вызову: парализовало.

Жалобы: больной жалоб не предъявляет. Со слов жены у мужа появилась невнятная речь, угол рта опущен справа, не может пошевелить правыми конечностями, однократно была рвота. Заболел остро, данное состояние впервые. Ко врачам не обращался длительное время.

Объективно: состояние тяжелое, поведение спокойное, сознание оглушение умеренное, ШКГ 10 баллов, ассиметрия лица справа, дизартрия, гемипарез справа, зрачки нормальные. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС=78 в 1 мин., АД 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ ритм регулярный синусовый, ЧСС=80 в 1 мин., левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. SatO₂ 94%. Анализ глюкометрии 4,2 ммоль/л.

Диагноз: ОНМК. Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени Риск 4, осложненная гипертоническим кризом.

Лечение:

1. Sol. Semaxi 1% - по 2 капли в каждый носовой ход;

2. Sol. Clophelini 0,01% - 1,0 на Sol. NaCl 0,9% - 20,0 в/в медленно;

3. Sol. Mexidoli 200 mg – 4,0 на Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в;

4. Sol. Magnii sulfatis 25% - 10,0 на Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в.

5. Больной отмечает улучшение, речь начинает восстанавливаться, частота дыхания 18 в 1 мин., АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС=74 в 1 мин., SatO₂ 96%. Госпитализация в стационар на носилках, кислородотерапия во время транспортировки больного.

За 2012 год мной были выполнены следующие манипуляции:

Таблица 7

Перечень проведенных мной манипуляций за 2012 год.

№	Манипуляции	Мои	Кол-во по ССМП	% от кол-ва по ССМП
	Внутримышечные и подкожные инъекции			0,3
	Внутривенные инъекции			3,3
	В/в капельное введение растворов			1,7
	Постановка в/в катетера			1,6
	Бинтовые повязки			1,3
	Передняя тампонада носа			4,3
	Снятие ЭКГ			3,7
	Промывание желудка			0,9
	Пульсоксиметрия			2,5
	Глюкометрия			2,5
	Непрямой массаж сердца, ДФБ
	Подача кислорода с помощью АНпСП-01 «ТМТ»			3,1

Дата добавления: 2015-08-18