Пероральная терапия

Местная терапия

Хирургическое лечение

Пероральная терапия

Грибковые заболевания Ногтей (онихомикозы) представляют собой поражения ногтевых пластинок патогенными грибами. Онихомикозы часто считают незначительным заболеванием, не требующим своевременного лечения. Следует, однако, подчерк­нуть, что оно может существенно ухудшать качество жизни боль­ного, поскольку приводит к деструкции ногтя, зачастую обезоб­раживающей, к болевым ощущениям различной силы, к соци­альным и психологическим стрессам, к потере уверенности в се­бе, чувству озабоченности, тревоги, депрессии, нарушению рабо­тоспособности. Кроме того, онихомикозы могут вызывать сле­дующие осложнения: нарушение периферической микроцир-куляции, обострение диабетической стопы, рецидивирующего тромбофлебита, рожистого воспаления и бактериальных инфек­ций, а также являются причиной сенсибилизации организма. Они могут встречаться у больных рубромикозом (на стопах и кистях),, эпидермофитией стоп, хронической трихофитией и фавусом (преимущественно на кистях), крайне редко — при микроспории. Более 90 % случаев онихомикозов вызываются дерматофитами. В настоящее время наибольшее значение имеют рубромикоз и эпидермофитий ногтей, поскольку поражения, обусловленные Tr. rubrum выявляются в 93 % случаев; а Тг. mentagrophytes — в 4 %, на долю каждого из остальных возбудителей приходятся де­сятые части процента. Современные особенности проявления онихомикозов свидетельствуют, что участились случаи пораже­ния ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами Candida spp., которые могут встречаться у 10-15 % пациентов, преимуще­ственно на кистях. "Неоерматофитные" плесени, такие как Scopulariopis brevicaulis, Scytalidium spp., AspergHlus spp., Fusarium spp., Acremonium spp. и некоторые другие могут вызы­вать около 5 % онихомикозов. Плесневые грибы могут также в 10—15 % случаев сопровождать дерматофитную инфекцию, об­уславливая смешанную природу заболевания. Такая неоднород­ность этиологии онихомикозов объясняет случаи неэффектив­ности ряда противогрибковых средств, действующих только или преимущественно против дерматофитов.

Диагностика онихомикозов основывается на клинической картине с обязательным подтверждением диагноза микрос­копическим, и при возможности, культуральным методами исследования. Последний метод позволяет идентифицировать

конкретного возбудителя. В исключительных случаях возможно проведение гистологического исследования срезов ногтевой пластинки с целью выявления грибов. В практике же работы гарнизонных дерматовенерологов лабораторное исследование на патогенные грибы обычно ограничивается только микроскопией ногтевых пластинок (тест с КОН), которая не определяет вид па­тогенного гриба. Отсутствие использования культурального ис­следования является одной из причин неэффективности ряда фунгицидных средств, нередко назначаемых не по показаниям. Поэтому для определения тактики выбора терапии большую роль играет также клиническая характеристика онихомикоза. По современной классификации выделяют дистальный подногтевой онихомикоз, проксимальный подногтевой онихомикоз, белый поверхнрстный онихомикоз и тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистальный подногтевой онихомикоз встречается наиболее часто и вызывается, как правило, Tr. rubrum. Грибы проникают в дистальные участки ногтевого ложа из рогового слоя окружающей кожи и поражают как ногти кистей, так и ногти стоп, причем последние в 4 раза чаще. Для клинической картины характерно утолщение ногтевой пластинки и в некоторых случаях отделение ее от гиперкератотического ногтевого ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз редко встречается у здоровых лиц, и наблюдается в основном у иммунокомпроме-тированныхпациентов, особенно, часто — у ВИЧ-инфици-рованных. Возбудитель (обычно Tr. rubrum) вначале поражает ногтевую пластинку и инфицирует проксимальную часть ногтевого ложа.

Белый поверхностный онихомикоз представляет собой редкую форму заболевания. Основными возбудителями являютсяТг. mentagrophytes и различные плесневые грибы, проникающие в поверхностные слои ногтевых пластинок, при этом образуется крошащаяся белая поверхность.

Тотальный дистрофический онихомикоз может быть следствием дистального или проксимального онихомикоза и вызывается, как правило, дерматофитами, однако у больных с хроническим кожно—слизистым кандидозом возбудителем часто является С. albicans, в этих случаях возможно полное разрушение ногтевой пластинки.

Существуюттри способа лечения онихомикозов: местная противогрибковая терапия, удаление пораженного ногтя (хирургическое лечение) и пероральная терапия.

Местная терапия.онихомикозовбез подключения таблетированных препаратов практически была неэффективна до недавнего времени (до появления лака Батрафен).

Удалениепораженных ногтевых пластинок как хирургическое, так и химическое приводит к выздоровлению только в сочетании с пероральной терапией; при этомнеобходима госпитализация больного для проведения операции, что в настоящее время нецелесообразно по экономическим соображениям.

Пероральная терапия антимикотиками наиболее эффективна, однако следуетпомнить о том, что могут развиваться побочные эффекты, поэтому она показана в основном при тяжелых и распространенных формах онихомикозов.

Кроме того, при выборе и определении длительности лечения необходимо учитывать выраженность подногтевого гиперкерато­за (при дистальном подногтевом. и тотальном дистрофическом онихомикозах), а также степень вовлеченности ногтя, т. е. длину пораженной дистальной части ногтя (1/3, 1/2 часть пластинки или ее тотальное поражение).

Местная терапия

В настоящее время в России появилась возможность лечения онихомикозов по мировым стандартам, которые предусматривают монотерапию лаком Батрафен. Показаниями к назначению этого препарата являются: поражение краевой зоны или одной-двух третей ногтя, а также наличие интеркурентных заболеваний по­чек, печени и сердечно—сосудистойсистемы, не позволяющих использования пероральной общей терапии.

Батрафен лак. Активное вещество — циклопироксоламин оказывает противогрибковое действие в отношении дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых грибов. Батрафен лак выпускается во флаконах по 3 г, содержащих 8 % циклопи-роксоламина. Препарат рекомендуется применять по следующей схеме. Перед первым нанесением лака удалить ножницами максимально возможное количество пораженного ногтя и надпилить пилочкой оставшуюся ногтевую пластинку для создания неровной поверхности. Батрафен лак наносится тонким слоем на пораженный участок ногтя в течение первого месяца лечения один раз в день. Раз в неделю лак снимается с помощью обычного растворителя, при этом ножницами снова следует удалить подрастающую пораженную часть ногтевой пластинки. В течение второго месяца лечения достаточно двухразовой аппликации лака в неделю, в течение третьего месяца — одного раза в неделю. Если лаковое покрытие повреждается, следует нанести лак вновь. Продолжительность применения лака не должна превышать шести месяцев.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбуди­теля, локализующегося в ногтевом ложе, и тем более в матриксе. При явлениях гиперкератоза, чтобы провести препарат к зара­женному ногтевому ложу, прибегают к вспомогательным средствам — кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ногтевого ложа. Если грибковым процессом затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо будет малоэф­фективным.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление ногтевых пластинок проводят в соче­тании с последующим назначением общей пероральной терапии гризеофульвином и местных фунгицидных средств.

Операцию проводят под местной анестезией 1 % раствором новокаина. На палец накладывают жгут, раствор новокаина вво­дят подкожно в латеральную поверхность дистальной фаланги в количестве 3—5 мл. Браншей ножниц или распатором отслаи­вают ногтевую кожицу от ногтя и ноготь от его ложа. Затем но­готь удаляют пеаном и производят тщательную очистку ложа от гиперкератотических масс маникюрными щипцами. Ложе ногтя обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, накладывают по­вязку с мазью Вишневского или 5 % синтомициновой эмульсией на 5—6 дней, в последующие 3—4 дня перевязку производят еже­дневно. После заживления ложа ногтя (через 10—12 дней) наз­начают наружные фунгицадные средства (10 % серно—дегтярная мазь, 2 % настойка йода). Пероральную терапию гризеофульви­ном подключают в день проведения хирургической операции.

Гризеофудьвин. Спектр действия препарата ограничивается только дерматофитами, против которых он оказывает фунгиста-тическое действие. Гризеофульвин не полностью всасывается в желудочно—кишечном тракте, особенно если он принят натощак. Всасывание улучшается при приеме с пищей или растительным маслом. Для улучшения всасывания были разработаны микрони-зированные (мелкодисперсные) и ультрамикронизированные формы. Хотя гризеофульвин — липотропное вещество, сродство к кератину у него довольно низкое. Через 48—72 часа после от­мены препарата он уже не обнаруживается в роговом слое. По­этому лечение онихомикозов гризеофульвином проводят непре­рывно; до полного отрастания ногтевой пластинки.

Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках и в форме суспензии. Таблетки содержат 125 или 500 мг гризео-фульвина (в упаковку входит 25, 250 или 1000 таблеток). В 1 мл суспензии содержится 0,1 г препарата. Формы с улучшенным всасыванием включают микронизированный гризеофульвин (гризеофульвин форте), выпускаемый в таблетках по 125, 250 или 500 мг, и ультрамикронизированный гризеофульвин (таблетки по 125 мг). Доза гризеофульвина подбирается в зави­симости от возраста и массы тела пациента. Суточная доза для взрослых при лечении микронизированной формой препарата при онихомикозе составляет от 500 до 1000 мг (в 2—4 приема), т. е. не менее 10 мг/кг массы тела: Продолжительность лечения составляет: при поражении ногтей на руках около 4—6 месяцев, а на ногах от 9 до 12, иногда до 18 месяцев. В первый месяц ука­занную дозу назначают каждый день, во второй месяц— через день, в третий и остальные — раз в три дня. Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу определяют из расчета 10 мг/кг в два приема. Детям с массой более 25 кг дают 250—500 мг в сут­ки. При лечении ультрамикронизированным гризеофульвином дозу снижают на треть и даже вполовину. При назначении гри-зеофульвина с другими препаратами следует учитывать их воз­можное взаимодействие: барбитураты снижают всасывание гри-зеофульвина, гризеофульвин ослабляет действие непрямых анти­коагулянтов, снижает концентрацию циклоспорина, может зна­чительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.

Недостатками хирургического метода лечения являются: дис­комфорт пациента, вынужденного переносить операцию и рас-

пространенные побочные эффекты, возникающие вследствие длительного приема гризеофульвина: тошнота (иногда рвота), ощущение дискомфорта в эпигастрии, головная боль и голово­кружение.Запрещается применение этого метода лечения для военнослужащих летного состава, водителей автотранспорта, операторов и лиц других специальностей, деятельность кото­рых связана с ориентацией в пространстве, ввиду возможности ее нарушения гризеофульвином. Кроме того, препарат обладает фотосенсибилизирующим свойством. К токсическим эффектам относят действие на печень, а также редкие случаи агранулоцито-за. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим мате­рям.

Пероральная терапия

Пероральная системная терапия — самый эффективный и на­дежный способ лечения онихомикозов. Показаниями к назначе­нию системной терапии антимикотиками являются:

1. Клинические особенности онихомикоза:

- дистальная форма (поздние стадии);

- проксимальная форма;

- тотальная форма;

- поражение более половины ногтя;

- вовлечение матрикса;

-выраженные изменения ногтя: гиперкератоз, онихолизис, койлонихия;

- поражение более 2—3 ногтей.

2. Отсутствие эффекта от предшествовавшей местной тера­пии или хирургического лечения с гризеофульвином.

3. Сочетание онихомикоза с распространенным грибковым поражением кожи и/или волос..

Главным критерием, определяющим выбор системного анти-микотика, является спектр его действия. Спектр должен вклю­чать грибы, выделенные из пораженных ногтей. Поэтому этиоло­гия онихомикоза по данным культурального исследования должна быть хорошо известна врачу. Если этиология не известна или вы­делено несколько возбудителей, назначают препарат широкого спектра, действующий как на дерматофиты, так и на грибы рода Candida, а также на плесневые недерматофитные грибы (табл.1).

Таблица 1.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ СРЕДСТВ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ

Препарат	Грибы—возбудители
Дерматофиты	Candida	Плесневые гри­бы
Ламизил Низорал Орунгал	+ + +	+ + +	+ -- +

Вторым критерием считается клиническая форма онихомикоза, степень и локализация поражения. При лечении онихомикозов стоп, с выраженным гиперкератозом, вовлечением матрикса тре­буется продолжительное лечение. В этих случаях назначение ни-зорала часто оказывается малоэффективным и небезопасным в плане возникновения побочных и токсических эффектов. Поэто­му при онихомикозах ног препаратами выбора являются орунгал и ламизил. Если все же приходится назначать низорал, то перо-ральное лечение им лучше сочетать с удалением ногтевой плас­тинки и местной противогрибковой терапией (см. "Хирурги­ческое лечение"), что позволяет усилить фунгицидный эффект и одновременно сократить длительность приема перорального пре­парата.

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорос­ти роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией (на ногах ногти растут медленнее), возрастом больного и сопут­ствующими заболеваниями. У пожилых и ослабленных пациен­тов, лице хроническими системными и сосудистыми заболева­ниями или предшествовавшей дистрофией ногтей рост их идет намного медленнее. В среднем здоровые ногти на руках отраста­ют заново за 4—6 месяцев, на ногах — за 12-18 месяцев. Эти сроки определяют продолжительность лечения низоралом (аналогично использованию-гризеофульвина). Ламизил и орунгал способны накапливаться в ногте и задерживаться в нем на долгое

время после окончания терапии. Орунгал находится в ногте в те­рапевтической концентрации 6—9 месяцев после приема дозы. Это позволяет сокращать сроки лечения, применяя укороченные схемы или короткие курсы пульс—терапии.

Существуют следующие основные схемы назначения систем­ных препаратов:

1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Про­должительность лечения соответствует времени отрастания ног­тевых пластинок. Стандартная схема для лечения онихомикоза стоп ламизилом 12 недель.

2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче вре­мени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или уве­личенными дозами. По этой схеме могут применяться орунгал и ламизил, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.

3. Схема пульс—терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превы­шающими длительность самих курсов. Продолжительность лече­ния может быть до 2—4 месяцев (при использовании орунгала) (табл.2).

Таблица 2.

ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

	Препарат	Схема назначения	Суточная доза	Продолжительность курса
Ногти кистей	Ногти стоп
Ламизил	Укороченная	250мг	1,5 мес.	Змее.
Низорал	Стандартная	200мг	4—6 мес.	6-18 мес.
Орунгал	Пульс—­терапия (1 не­деля в месяц)	400мг	2 мес.	3-4 мес.

Ламизид. Препарат выпускают в таблетках, содержащих 125 или 250 мг тербинафина (производное аллиламинов), активного в

отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Одна упаковка содержит 14 или 28 таблеток. Назначают ламизил перорально по 250 мг 1 раз в сутки длительностью до трех месяцев в зависимости от скорости отрастания ногтя. По окончании лечения ламизил в эффективных концентрациях за­держивается в ногтях на 48 недель. Детские суточные дозы со­ставляют: при массе тела до 20 кг — 62,25 мг (половина таблет­ки в 125 мг), до 40 кг — 125 мг, более 40 кг -— полная доза.

Ламизил в целом переносится хорошо. Побочные действия обычно слабо или умеренно выражены и носят преходящий ха­рактер. Наиболее часто отмечаются симптомы со стороны желу-дочно-кишечного тракта(чувство переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, слабо выраженные боли в живо­те, диарея), иногда — кожные реакции. Пациентам с сопут­ствующими стабильными нарушениями функции печени следует назначать половину обычной рекомендуемой дозы препарата. При почечной недостаточности следует снизить дозу ламизила вполовину (если клиренс креатинина менее 50 мл/мин). Препа­рат противопоказан при повышенной чувствительности к тербинафину. Ламизил не назначали кормящим матерям.

Низорал (кетоконазол) выпускается в таблетках по 200 мг, в упаковку входит 10 или 30 таблеток. Препарат обладает широким спектром действия, подавляя рост дерматофитов, дрожжеподоб-ных и других грибов, однако многие плесневые грибы — возбу­дители недерматофитных онихомикозов — устойчивы к низоралу. Препарат назначают в суточной дозе 200 мг. Всасываемость препарата улучшается при приеме во время еды. Продолжитель­ность лечения составляет 4-6 месяцев при онихомикозах кистей и 8-12 месяцев при онихомикозах стоп. Детям с массой тела от 15 до 30 кг низорал назначают по 100 мг (1/2 таблетки). Детям с большей массой тела дают целую таблетку. Применять низорал для лечения онихомикозов у детей не рекомендуется.

Распространенные побочные эффекты низорала включают тошноту, реже рвоту, снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, во многих случаях можно избежать этих явлений. Основным токсическим эффектом низорала является его действие на печень. Повышение печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5-10 % больных, принимающих ни­зорал. Если эти явления становятся постоянными или усили-ваются, препарат следует отменить. Тяжелые поражения печени встречаются редко, но при длительном лечении онихомикоза их вероятность увеличивается. Не следует назначать низорал бере­менным и кормящим матерям.

Орунгал выпускают в виде капсул, содержащих 100 мг итраконазола (производное триазолов), активного в отношении дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых грибов. В упаковку входит 15 капсул. Назначают препарат перорально в виде пульс-терапии по 2 капсулы в день (утром и вечером) в течение 7 дней, через 3 недели курс лечения повторяется. При приеме Орунгала с пищей всасываемость его улучшается. При онихомикозе кистей достаточно 2—3 курсов лечения, при онихомикозе стоп — 3—4. Препарат накапливается в матриксе и выводится только при от­растании новой ногтевой пластинки, поэтому эффективная кон­центрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях на руках еще в течение 3-х месяцев, а на ногах — в течение 6—9 месяцев (при 3-х месячном курсе пульс—терапии). Реко­мендации по дозировке препарата у детей еще не разработаны.Основным противопоказанием к назначению препарата является беременность. Наиболее распространенные побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в эпигастрии и боли в животе, запоры. В случае появления тошноты, рвоты необходимо провести исследования функции печени. У незначительной части больных может наблюдаться преходящее повышение печеночных трансаминаз. Беременным и кормящим матерям лечение онихо-микозов орунгалом пока не проводится.

В заключение следует отметить, что лечение онихомикозов представляет собой относительно сложную и длительную процедуру. В основе успеха лежит индивидуальный подход к больному, при копром необходимо учитывать такие факторы, как количество пораженных ногтей, степень вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок, возраст больного, его отношение к заболеванию и материальные возможности, а также сопутствующие заболевания.

Дата добавления: 2015-08-18