Gestalt institute of saint-petersburg

Санкт-Петербургский Институт Гештальта

Уважаемый коллега!

Если предложения Санкт-Петербургского Института Гештальта Вас заинтересовали, мы предлагаем Вам заполнить данную Аппликационную Форму (АФ). Это поможет нам лучше сориентироваться в нашей с Вами совместной работе.

	I. Общие сведения о Вас:
1.	Дата заполнения АФ:
2.	Фамилия, Имя, Отчество:
3.	Фамилия, Имя латинским шрифтом:
4.	Возраст:
5.	Адрес:
	Телефон, факс:
	e-mail:
	Адрес в контакте:
	II. Подробнее о предпочтениях сотру дничества с нами:
1.	Какое взаимодействие с Институтом Гештальта Вас интересует?
·	Участие в программе подготовки психологов-консультантов и специалистов в области гештальт-подхода (1-2 ступень):
	в Санкт-Петербурге:	в другом городе:
	Участие в программе подготовки профессиональных гештальт-терапевтов (3 ступень):
	в Санкт-Петербурге:	в другом городе:
	Участие в отдельных семинарах и группах (укажите сферу Ваших интересов):
	терапевтических:
	проблемно-ориентированных:
	тематических гештальт-группах для профессионалов:
	семинарах по педагогике:
	бизнес-семинарах:
2.	Когда вы хотите начинать обучение?
3.	Есть ли у Вас другие интересы и предложения?
III.Если Вы заинтересовались нашими программами, ориентированными на профессионалов, то мы просим Вас сообщить о себе дополнительные сведения:
1.	Ваше образование:
2.	Какое учебное заведение Вы заканчивали:
3.	Дата поступления / окончания:
4.	Номер диплома:
5.	Специальность:
6.	Если Вы изменили специальность и проходили для этого дополнительное обучение, назовите его, пожалуйста:
7.	Ваша вторая специальность:
8.	Дополнительное образование в области психотерапии, тренинга (в произвольной форме – подход, продолжительность, даты)
	IV. Ваша профессиональная деятельность:
А.	где Вы работаете (учитесь) в настоящее время:
	в какой должности:
	ученое звание, степень:
Б.	имеете ли Вы психотерапевтическую, психокоррекционную или тренинговую практику:
	в каком подходе:
	индивидуальную:
	групповую:
V. Проходили ли Вы личную психотерапию (подход, продолжительность, индивидуально или в группе)?
VI. Какой порядок оплаты Вас больше устраивает (нужное подчеркнуть):
1.	À Наличный расчёт	À Безналичный расчёт
2.	Кто оплачивает Ваше обучение:
	À Вы сами À Ваша организация À Спонсоры À Другие варианты оплаты

Дата добавления: 2015-08-13