Результаты комплексного обследования в условиях НЦ УК

По данным 3-х часового дневного видео-ЭЭГ мониторинга (НЦ УК): альфа-ритм– не регистрировался; бета-ритм доминирует по всей конвекситальной поверхности головного мозга, амплитудой до 30 мкВ, без клинически значимой межполушарной асимметрии; медленно-волновая активность представлена в виде одиночных и групп волн тета-диапазона частот с акцентом по лобным отведениям, амплитудой до 50 мкВ, без клинически значимой межполушарной асимметрии; на этом фоне регистрировались диффузные вспышки в виде комплексов «острая-медленная волна 2-2,5 Гц», амплитудой до 100-150 мкВ, с фокальным и амплитудным преобладанием по лобно-височным отведениям левого полушария головного мозга (рис. 2). Реакция на открывание/ закрывание глаз торпидная. При ритмической фотостимуляции: реакции усвоения ритма не зарегистрировано; учащения описанной диффузной активности по сравнению с фоном не отмечено. Проба на гипервентиляцию (3 минуты): отмечено диффузное нарастание дезорганизации корковой ритмики; учащения описанной в фоновой ЭЭГ диффузной пароксизмальной активности не отмечено. После гипервентиляции восстановление корковой ритмики до уровня фона замедленное. Отмечено быстрое засыпание пациентки после окончания проведения функциональных проб, регистрировались вспышки синхронизированных бета-1-колебаний по центральным отведениям, продолжительностью до 0,5 сек. (рудиментарные «веретена сна»), другие компоненты сна за время проведения исследования не визуализированы. Регистрировались диффузные продолженные комплексы «острая-медленная волна 2-2,5 Гц» амплитудой до 150 мкВ с фокальным и амплитудным преобладанием по лобно-височным отведениям левого полушария головного мозга (без нарастания по амплитуде, частоте и топике по сравнению с периодом пассивного бодрствования). Заключение: выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга; реактивность конвекситальной коры на афферентные раздражители торпидная; в состоянии пассивного бодрствования и поверхностного сна зарегистрирована устойчивая диффузная эпилептиформная активность с акцентом (фокусом) в лобно-височной области левого полушария головного мозга; эпизоды двигательной активности не сопровождались пароксизмальными изменениями корковой ритмики при анализе синхронной видеозаписи.

Рисунок 2 – Пароксизмальная активность в состоянии пассивного бодрствования у пациентки К., 36 лет.

По данным респираторного мониторинга (рис. 3), проведенного параллельно дневного видео-ЭЭГ-мониторинга (НЦ УК): за время исследования зарегистрировано 3 эпизода апноэ с максимальной продолжительностью 28 сек, 8 эпизодов гипопноэ с максимальной продолжительностью 36 сек. Индекс апноэ/гипопноэ составил 2,8/час (норма до 5/час). Средняя сатурация нормальная - 96% (норма 94-98%), минимальная сатурация - 86% (норма 90-98%). Индекс десатурации - 2,8/час. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) во время сна – 72 удара в минуту, минимальная ЧСС – 65 ударов в минуту, максимальная ЧСС – 80 ударов в минуту. Индекс храпа – 1,8%. Заключение: индекс дыхательных нарушений в пределах нормы, однако, учитывая длительность эпизодов гипопноэ до 36 секунд, рекомендовано проведение респираторного мониторинга во время ночного сна (не менее 8 часов).

Рисунок 3 - Паттерн респираторного мониторинга дневного сна пациентки К., 36 лет (объяснения в тексте).

По данным множественного теста латентности ко сну (НЦ УК): за 4 сессии исследования REM-сон не регистрировался, отмечено снижение латентности ко сну, сон представлен преимущественно поверхностными стадиями (табл. 1). Заключение: данных за нарколепсию на момент настоящего исследования нет, более вероятна вторичная гиперсомния на фоне длительного приема ПЭП группы барбитуратов.

Таблица 1 – Статистика сна по данным множественного теста латентности ко сну у пациентки К., 36 лет

Статистика сна
	Сессия 1	Сессия 2	Сессия 3	Сессия 4
Стадии сна
Латентность ко сну	1 мин	3 мин	5 мин	7 мин
Латентность к N2	1 мин	3 мин	5 мин	7 мин
Пробуждений за время сна

Терапевтический лекарственный мониторинг: концентрации карбамазепина и фенобарбитала в крови в пределах референсного диапазона – 9,0 мкг/мл и 21 мкг/мл, соответственно.

По данным высокопольной МРТ (1,5 Тесла, шаг сканирования 0,8 мм, по протоколу «Эпилепсия», МРТ центр ЛДЦ МИБС Красноярск): срединные структуры не смещены; в больших полушариях головного мозга, симметрично, параллельно наружной стенке бокового желудочка определяется протяженная зона лентовидной формы, по структуре и сигнальным характеристикам идентичная серому веществу, отделенная от коры и стенки желудочка слоем белого вещества (рис. 4). В базальных отделах обеих лобных долей, в полюсах обеих височных долей, интрасубкортикально визуализированы участки кистозно-атрофических, глиозных изменений неправильной формы, с четкими контурами, с участками отложений гемосидерина (посттравматического характера), размером до 3,4*1,5 см (рис. 5). Боковые желудочки мозга обычных размеров, III и IV желудочки не изменены. Гипоталамическая, хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Отмечено значительное расширение и углубление борозд гемисфер мозжечка, гипоплазия каудальной трети червя мозжечка, большая цистерна мозга расширена, широко сообщается с выходным отделом IV желудочка (рис. 6). Гиппокампы несимметричны, левый гиппокамп несколько уменьшен в объеме, архитектоника не нарушена. При МР-спектроскопии области гиппокампов отмечается снижение уровня N-ацетиласпартата и креатинина в передних отделах левого гиппокампа (рис. 7). Заключение: МР картина ламинарной гетеротопии серого вещества (синдром «двойной коры»). Обширные посттравматические кистозно-атрофические, глиозные изменения в лобных долях и в полюсах височных долей. Гипоплазия каудальной трети и миндалин мозжечка с признаками церебеллярной атрофии. Уменьшение в объеме левого гиппокампа с признаками нейрональной дисфункции и снижением интенсивности энергетического обмена в передних его отделах.

Рисунок 4 – МРТ-картина синдрома «двойной коры» у пациентки К., 36 лет (объяснения в тексте).

Рисунок 5 – МРТ-картина посттравматических изменений вещества лобных долей больших полушарий головного мозга вследствие повторных падений и травматизации во время атонических приступов у пациентки К., 36 лет (объяснения в тексте).

Рисунок 6 – МРТ-картина гипоплазии каудальных отделов червя мозжечка у пациентки К., 36 лет (объяснение в тексте).

Рисунок 7 – Данные МР-спектроскопии гиппокампов у пациентки К., 36 лет.

Таким образом, по данным комплексного обследования у 36-летней пациентки с резистентными изолированными атоническими приступами, дебютировавшими в возрасте 7 лет, сопровождавшимися нарушениями обучаемости и интеллекта, впервые диагностирован врожденный порок развития ЦНС – ламинарная гетеротопия серого вещества (синдром «двойной коры») в сочетании с гипоплазией каудальной трети червя мозжечка.

Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия с частыми (до ежедневных) генерализованными атоническими приступами с падениями и травматизацией (подкожными гематомами, повторными ожогами кожи туловища и конечностей), труднокурабельная, резистентная на фоне нерациональной политерапии ПЭП (карбамазепин 1000 мг/сут + бензобарбитал 200 мг/сут). Врожденный порок развития головного мозга: билатеральная подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»), гипоплазия каудальной трети и миндалин мозжечка с признаками церебеллярной атрофии. Нарушение интеллекта (олигофрения 3 степени, выраженные нарушения обучаемости). Лицевая дизморфия (макростомия, макроглоссия, макрогнатия, увеличенные надбровные дуги). Группа риска синдрома апноэ/гипопноэ сна.

Осложнения: Обширные посттравматические кистозно-глиозно-атрофические изменения в лобных долях и в полюсах височных долей на фоне повторных закрытых черепно-мозговых травм вследствие атонических приступов. Мезиальный темпоральный склероз с уменьшением в объеме левого гиппокампа, с признаками нейрональной дисфункции и снижением интенсивности энергетического обмена в передних его отделах. Термические ожоги 2 степени концевых фаланг 2-4 пальцев левой кисти, стадия эпителизации. Множественные постожоговые келоидные рубцы кожи туловища и конечностей. Подкожная посттравматическая гематома мягких тканей в области верхней трети левого бедра по задней поверхности, стадия обратного развития.

Антиконвульсант-индуцированные нежелательные лекарственные явления: вторичная инсомния со снижением латентности ко сну и нарушением стадийности сна, вторичной гиперсомнией на фоне длительного приема барбитуратов.

Пациентке была рекомендована коррекция противоэпилептической терапии, обсуждается вопрос паллиативного нейрохирургического лечения резистентной симптоматической эпилепсии с целью снижения риска повторной травматизации пациентки (фронтальная резекция может обеспечить облегчение от приступов).

Заключение

По данным Управления редких заболеваний (ORD) Национального института здоровья (NIH) США, перивентрикулярная ламинарная гетеротопия является орфанным заболеванием с частотой встречаемости 1 на 200000 человек в популяции. Правильный диагноз требует высокой степени мастерства невролога-эпилептолога и радиолога за счет сходства гетеротопии с другими массами в головном мозге. Комплексный подход к дифференциальной диагностике резистентной эпилепсии с изолированными атоническими приступами у 36-летней пациентки с включением в арсенал работы невролога-эпилептолога НЦ УК современных высокоинформативных лабораторных и инструментальных методик, с междисциплинарным обсуждением диагноза и тактики ведения пациентки с привлечением смежных специалистов (невролога-эпилептолога, психиатра, клинической нейрофизиолога, сомнолога, радиолога, нейрохирурга) позволил значительно улучшить качество оказываемой лечебно-диагностической помощи. Рассмотренный клинический случай подчеркивает необходимость придерживаться ряда обязательных принципов в повседневной практике врача невролога-эпилептолога: корректная синдромологическая диагностика эпилептических приступов, пролонгированный видео-ЭЭГ-мониторинг, высокопольная МРТ по протоколу диагностики эпилепсии, что позволяет своевременно уточнить наличие фоновой патологии и тактику ведения пациента.

Литература

1. Алиханов А. А. Нейрорадиологическая модель различных вариантов нарушения нейронной миграции // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. № 10. С. 81–85.

2. Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Мисюк Н.Н., Антоненко А.И. Кортикальные дисплазии и эпилепсия. Миграционные нарушения // Электронный ресурс RADIOMED.RU http://www.radiomed.ru/publications/gm-kortikalnye-displazii-i-epilepsiya-migratsionnye-narusheniya [Дата обращения 12.10.2014г.]

3. Шестова Е.П., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. [и др.] Эпилептический синдром и генерализованные мальформации головного мозга // Международный неврологический журнал. 2013. № 6 (60). С. 165-168.

4. Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Батухтин Е.Н., Молгачев А.А. Современные методы нейровизуализации в диагностике эпилепсии // Красноярск. 2007: 102 с.

5. Шнайдер Н.А., Шаповалова Е.А., Дмитренко Д.В. [и др.] Эпидемиология детской эпилепсии // Сибирское медицинское обозрение. 2012. Т. 74. № 2. С. 44-50.

6. Barkovich A. J., Kuzniecky R.I. Neuroimaging of focal malformations of cortical development // J. Clin. Neurophysiol. 1996. 13: 481-494.

7. Barkovich A. J., Kuzniecky R.I., Bollen A.W., Grant P.E. Focal transmantle dysplasia: A specific malformation of cortical development // Neurology. 1997. 49 (4): 1148-1152.

8. Couillard-Despres S., Uyanik G., Ploetz S. [et al.] Molecular mechanisms of neuronal migration disorders, quo vadis // Curr. Mol. Med. 2001. 1: 677–688.

9. Foldvary-Schaefer N., Bautista J, Andermann F. [et al.] Focal malformations of cortical development // Neurology. 2004. 62: 14– 19.

10. Gordon N. Epilepsy and disorders of neuronal migration. Part I: Introduction // Developmental Medicine and Child Neurology. 1996. 38: 1053–1057.

11. Kato M., Dobyns W.B. Lissencephaly and the molecular basis of neuronal migration // Hum. Mol. Genet. 2003. 12: 89–96.

12. Matsumoto N., Leventer R.J., Kuc J.A. [et al.] Mutation analysis of the DCX gene and genotype/phenotype correlation in subcortical band heterotopia. Eur. J. Hum. Genet. 2001. 9 (1): 5–12.

13. Palmini A., Rim E-H., Da Costa J.C. Evidence for focal accentuation if cortical dysfunction/excitability in the «double cortex» syndrome // Epilepsy. 38 (3): 6.

14. Tassi L., Colombo N., Garbelli R. [et al.] Focal cortical dysplasia: neuropathological subtypes, EEG, neuroimaging and surgical outcome // Brain. 2002. 125: 1719–1732.

Сведения об авторах:

Шнайдер Наталья Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Дмитренко Диана Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедрымедицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Говорина Юлия Борисовна – ассистент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Кантимирова Елена Анатольевна -кандидат медицинских наук, ассистент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, врач функциональной диагностики (клинический нейрофизиолог), врач терапевт-сомнолог неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Алексеева Ольга Владимировна – врач терапевт-сомнологневрологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Молгачев Александр Александрович -врач-радиолог, заведующий отделением МРТ-центра ЛДЦ МИБС, Красноярск. Электронная почта: [e-mail]

Макаркин Антон Александрович – врач-радиолог МРТ центра ЛДЦ МИБС, Красноярск.

Дата добавления: 2015-08-13