Сердечный цирроз печени

Длительный венозный застой в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности может привести к повреждению гепатоцитов и развитию цирроза. В отличие от острого венозного застоя в печени при острой сердечной недостаточности и от ишемического гепатита ("шоковая печень"), который развивается при артериальной гипотонии в результате снижения печеночного кровотока, для сердечного цирроза печени, как и для любого другого, характерны выраженный фиброз и образование узлов регенерации.

Патологическая анатомия и патогенез. Правожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в нижней полой вене и печеночных венах и застою крови в печени. Синусоиды при этом расширены и переполнены кровью, печень увеличена, капсула ее напряжена. Длительный венозный застой и ишемия, связанная с низким сердечным выбросом, приводят к центролобулярному некрозу. В итоге развивается центролобулярный фиброз; от центральных вен по направлению к портальным трактам подобно лучам расходятся соединительнотканные перегородки. Чередование красных участков венозного застоя и бледных участков фиброза создает на разрезе характерную картину "мускатной печени".

Благодаря успехам современной кардиологии, и особенно кардиохирургии, сердечный цирроз теперь встречается намного реже, чем раньше.

Клиническая картина. При острой правожелудочковой недостаточности печень увеличена иболезненна; иногда больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, связанную с растяжением глиссоновой капсулы.

Изменения лабораторных показателей довольно разнообразны. Уровень билирубина, как правило, повышен незначительно, может преобладать как прямая, так и непрямая фракция. Возможны умеренный рост активности ЩФ и удлинение ПВ. Активность АсАТ обычно слегка повышена; выраженная артериальная гипотония иногда приводит к развитию ишемического гепатита ("шоковая печень"), клинически напоминающего вирусный гепатит или токсический гепатит, и резкому кратковременному повышению уровня АсАТ. При трикуспидальной недостаточности иногда наблюдается пульсация печени, но с развитием цирроза этот симптом исчезает.

При хронической правожелудочковой недостаточности печень увеличена, плотная и обычно безболезненная. Кровотечение из варикозных вен пищевода бывает редко, но может развитьсяпеченочная энцефалопатия, для которой характерно волнообразное течение в соответствии с колебаниями тяжести правожелудочковой недостаточности. Асцит и отеки, вначале связанные лишь с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза могут нарастать.

Диагностика. О сердечном циррозе печени следует думать, если у больного, более 10 лет страдающего приобретенным пороком сердца, констриктивным перикардитом или легочным сердцем, обнаружена увеличенная плотная печень в сочетании с другими признаками цирроза. Подтвердить диагноз можно с помощью биопсии печени, но при повышенной кровоточивости иасците она противопоказана.

Дифференциальная диагностика. Сердечный цирроз печени может напоминать синдром Бадда-Киари. При этом синдроме также наблюдаются увеличение и болезненность печени и асцит, не поддающийся лечению, но не бывает проявлений сердечной недостаточности. Самая частая причина синдрома Бадда-Киари - тромбоз печеночных вен на фоне повышенной свертываемости крови (при эритремии и других миелопролиферативных заболеваниях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, приеме пероральных контрацептивов) или прорастания нижней полой вены опухолью (чаще всего это рак почки и печеночноклеточный рак). В Японии синдром Бадда-Киари чаще всего бывает связан с мембранозной обструкцией нижней полой вены. Диагноз подтверждают с помощью нижней кавографии и биопсии печени, при которой обнаруживают венозный застой в центральных отделах долек и расширение синусоидов.

Тромбоз мелких ветвей печеночной вены (веноокклюзивная болезнь печени), клинически неотличимый от синдрома Бадда-Киари, могут вызвать облучение печени, некоторыепротивоопухолевые средства и пирролидизиновые алкалоиды, содержащиеся в крестовниках,гелиотропах и других растениях, которые иногда используют для приготовления травяного чая.

В случаях, когда одновременно обнаруживают поражение печени и сердца, следует исключитьгемохроматоз, амилоидоз и другие инфильтративные болезни.

ЛЕЧЕНИЕ. Главное в лечении и профилактике сердечного цирроза печени - лечение основного заболевания. Уменьшение правожелудочковой недостаточности способствует улучшению функции печени и препятствует прогрессированию цирроза.

Дата добавления: 2015-08-13