Прежде, чем приступить к разбору темы необходимо вспомнить анатомо-физиологические особенности суставов.

Суставом называется замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей скелета и суставной капсулой. Основные функции суставов-двигательная (перемещение тела) и опорная (сохранение положения тела).

Выделяют:

· синтартрозы- неподвижные суставы, которые подразделяются на синдесмозы и синхондрозы;

· симфизы- полуподвижные суставы хрящевого типа (лонное сочленение);

· диартрозы- подвижные сочленения. Это истинные синовиальные суставы, в котором кости полностью отделены друг от друга гиалиновым хрящом. Суставные концы хрящей в таком суставе заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную капсулу, внутренняя стенка которой выстлана синовиальной оболочкой, секретирующей в полость сустава суставную жидкость. Практически все суставы конечностей относятся к такому типу. При различают семь форм диартрозов: 1) плоские суставы, образующиеся при соприкосновении друг о друга плокостей двух костей (некоторые запястные и предплюсневые суставы), движения в них совершаются путем скольжения одной плоскости относительно другой; 2) шаровидные суставы, в котором один суставной конец имеет геометрически точную форму сферы или части сферы, другой представляет собой вогнутую поверхность, конгруэнтную шаровидному сочленяющемуся концу (тазобедренный, плечелопаточный); 3) эллипсовидные суставы, один из сочленяющихся концов которых имеет вид эллипса, а другой вогнутой впадины. В таком суставе невозможны круговые движения. Различают простые эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые) и сложные, с несколькими парами суставных сочленений (лучезапястные); 4) блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет блок, напоминающий катушку, другой-вогнутый суставной конец охватывает часть блока и соответствует ему по форме. Типичным блоковидным суставом является межфаланговый сустав пальцев кисти или стопы. Движения в таких суставах совершаются только в одной плоскости-сгибание-разгибание. К блоковидным можно также отнести и локтевой сустав, в нем также возможны супинация и пронация, т.е. ротационные движения; 5) вращающиеся (колесовидные) суставы, вариантом которого является сустав I шейного позвонка., состоящий из кольца, образованного передней дугой атланта и поперечной связкой, и зубовидного отростка II шейного позвонка, входящего в кольцо и служащего своеобразной осью, вокруг которой и вращается кольцо атланта; 6) седловидные суставы, представителем которых является пястно-запястный сустав. Круговые движения по оси в этом суставе невозможны; 7) мыщелковый сустав, анатомической особенностью их является парные мыщелки-выпуклые и вогнутые, в которых осуществляются содружественные движения. К мыщелковым суставам можно отнести коленный сустав, в нем возможны сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация голени в полусогнутой позиции сустава. При сгибательно-разгибательных движениях происходит вращение мыщелков бедра по отношению к мыщелкам большеберцовой кости, а также одновременно их скольжение за счет перемещения осей вращения.

Капсула любого сустава состоит из двух слоев-наружного фиброзного и внутреннего-синовиальная оболочка. Наружный слой толще и прочнее, в некоторых местах фиброзный слой капсул истончается настолько, что могут образовываться карманы (бурситы) или завороты, в других местах наружный слой утолщен, являясь по сути связкой сустава. Чем больше нагрузка на сустав, тем больше толщина и напряженность наружного слоя капсулы.

Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани. Часть оболочки, граничащая непосредственно с суставной полостью, выстлана синовиоцитами, не покрывающими хрящ.

Принято разделять синовиоциты на три типа: А, В, С. Клетки типа А-фагоцитирующие клетки, они элиминируют продукты клеточного тканевого распада, хрящевой детрит, неизбежно и постоянно образующийся в результате механических нагрузок на сустав. Клетки типа В продуцируют протеогликаны-гиалуронаты. Клетки типа С называют промежуточными, так как они сочетают в себе признаки клеток как А, так и В типа.

Кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя капсулы в синовиальную оболочку неравномерно, кроме того капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами, что является особенностью строения микроциркуляторной системы капсулы сустава. Другой особенностью микроциркуляторной системы синовиальной оболочки является своеобразное строение стенок капилляров, которые местами не имеют базальной мембраны. Это обеспечивает транспорт в направлении кровь-сустав и сустав-кровь, облегчая приток в сустав необходимых компонентов плазмы крови и удаление продуктов метаболизма. Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав-кровь-лимфа, что связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами, расположенных преимущественно в поверхностных слоях. Иннервируют синовиальную оболочку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются и симпатические волокна.

Основными функциями синовиальной жидкости является метаболическая (удаление продуктов распада клеток синовиальной оболочки и износившихся частиц хряща), локомоторная или фрикционная (обеспечивает смазку сустава и идеальное скольжение трущихся его частей, а также компрессионо-декомпрессионный эффект за счет высоковязких и упругоэластических свойств гиалуронатов), трофическая функция (заключается в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща), барьерная (фагоцитирование чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белковых соединений и их переваривании при участии ферментов. Наличие иммунокомпетентных клеток и макрофагов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости также обеспечивает защиту ткани сустава от повреждения).

Синовиальная жидкость является транссудатом плазмы. У здоровых людей она стерильна, прозрачная, очень вязкая, содержащая до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы. Клеточный состав синовиальной жидкости здорового человека представлен синовиоцитами, гистиоцитами, недифференцированными клетками, лимфоцитами, моноцитами, нейтрофилами. В норме при пункции сустава трудно получить синовиальную жидкость из-за ее малого количества и выраженной вязкости. Соответственно при патологии все5 параметры синовиальной жидкости меняются, что имеет значение при диагностике тех или иных заболеваний.

Суставной хрящ представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных поверхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. У молодых людей поверхность хряща гладкая, блестящая, но по мере старения хрящ становится твердым, теряет прозрачность, приобретает желтоватый оттенок.

Физические свойства синовиальной жидкости.

Характер синовиальной жидкости	Цвет	Прозрач-ность	Осадок	Заболевание
Нормальная   Невоспалительная   Слабовоспали-тельная     Воспалитель-ная     Гнойная	Светло-желтый Светло-желтый, желтый, соломенный Светло-желтый, желтый, соломенно-желтый Соломенно-желтый, лимонный, светло-коричневый, бурый, янтарный.   Серовато-желтый, кровянистый, серовато-белый	Прозрачная -//-   Прозрачная или полупрозрачная Полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная     Интенсивно мутная, густая	Отсутствует   Отсутствует или аморфный, незначительный Незначительный аморфный осадок   Большой аморфный осадок, зернистый осадок («рисовые тельца»)   Большой аморфный осадок	Остеоартроз.   Невоспалительные заболевания суставов   Остеоартроз, сопровождающийся синовитом   Ревматоидный артрит     Септические артриты

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (ВНОР, 1985)

I. Ревматизм (ревматическая лихорадка) 1.0. Ревматизм в активной фазе. 1.1. Без вовлечения сердца. 1.1.1. Ревматический артрит и полиартрит 1.1.2. Ревматическая хорея 1.2. С вовлечением сердца (возможно в сочетании с ревматической хореей). 1.2.1. Первичный ревмокардит. 1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока. 1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца. 2.0. Ревматизм в неактивной фазе (394-396)   II. Диффузные болезни соединительной ткани.(М30-М36) 1.0. Системная красная волчанка (М32.0 – 9) 1.1. Идиопатическая 1.2. Лекарственный волчаночноподобный синдром. 2.0. Системная склеродермия (М34.0 – 9) 2.1. Идиопатическая 2.2. Индуцированная (химическая или лекарственная) 3.0. Диффузный фасциит (М35.4) 4.0. Дерматомиозит/полимиозит (М33.0 – 9) 4.1. Идиопатический 4.2. Паранеопластический 5.0. Болезнь Шегрена (М35.0 – 9) 5.1. Синдром Шегрена 1.0. Смешанное заболевание соединительной ткани (М35.1) 1.1. Перекрестные синдромы 7.0. Ревматическая полимиалгия (М35.3) 8.0. Рецидивирующий полихондрит 9.0. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена). (М35.6)   III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты) (М30.0 – 8) 1.0. Узелковый полиартериит (М30.0) 2.0. Гранулематозные артерииты: (М31.0 – 9) 2.1. Гранулематоз Вегенера 2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит (М30.1) 2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) (М31.5) 2.4. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) 3.0. Гиперергические ангииты (М31) 3.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) (М36.4) 3.2. Синдром Гудпасчера (М36.4) 3.3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) 4.0. Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) (М30.8) 5.0. Синдром Бехчета (М35.2) 6.0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно- железистый синдром) (М30.3) IV. Ревматоидный артрит(М05.0 – 9) 1.0. Полиартрит 1.1. Полиартрит (позитивный по ревматоидному фактору) 1.2. Полиартрит (негативный по ревматоидному фактору) 2.0. Ревматоидный артрит с системными проявлениями Синдром Фелти.

V. Ювенильный артрит.(М08.0 – 9) 1.0. Ювенильный ревматоидный артрит 1.2. Синдром Стилла 2.0. Ювенильный хронический артрит VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (М45) VII. Артриты, сочетающиеся со сподилитом 1.0. Псориатический артрит (М07) 2.0. Болезнь Рейтера (М02.3) 3.0. Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) 3.0. Артрит и(или) сакроилеит неуточненной этиологии (М46)   VIII. Артриты, связанные с инфекцией 1.0. Инфекционные артриты 00.0 – 9) 1.1. Бактериальные 1.1.1. Лаймская болезнь (М01.2) 1.1.2. Болезнь Уиппла (М14.8) 1.2. Вирусные (М01.5) 1.2.1. Карельская лихорадка 1.3. Грибковые (М01.6) 1.4. Паразитарные (М01.8) 2.0. Реактивные артриты (М02.0 – 9) 2.1. Постэнтероколитические (М02.1) 2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею) 2.3. После носоглоточной инфекции 2.4. После кишечного шунтирования 2.5. После других инфекций 2.6. Поствакцинальные   IX. Микрокристаллические артриты (М10.0 – 9) 1.0. Подагра первичная 2.0. Подагра вторичная 3.0. Хондрокальциноз («псевдоподагра») 4.0. Гидроксиапатитовая артропатия   X. Остеоартроз (М15.0 – 9, М16.0. – 9, М17.0 – 9, М18.0 – 9, М19.0 – 9) 1.0. Первичный 1.1. Спондилез, спондилоартроз (М46) 1.3. Межпозвоночный остеоартроз 1.4. Эндемический (болезнь Кашина-Бека) (М12.1) 1.5. Идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье) (М48.1) 2.0. Вторичный   XI. Другие болезни суставов. 1.0. Палиндромный ревматизм (М12.3) 2.0. Интермиттирующий гидроартроз (М12.4) 3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз (М36.1) 4.0. Синовиома 5.0. Хондроматоз суставов 6.0. Виллонодулярный синовит (М12.2)

XII. Артропатии при неревматических заболеваниях(М14.0 – 8) 1.0. Аллергические заболевания (М36.4) 1.1. Сывороточная болезнь 1.2. Лекарственная болезнь 1.3. Другие аллергические состояния 2.0. Метаболические нарушения 2.1. Амилоидоз (М14.4) 2.2. Охроноз (М36.8) 2.3. Гиперлипидемия 2.4. Гемохроматоз (М14.5) 3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани 3.1.Синдром Марфана 3.2. Синдром Элерса-Данло 3.3. Синдром гипермобильности М35.7) 3.4. Мукополисахаридоз 4.0. Эндокринные заболевания 4.1.Сахарный диабет 4.3. Акромегалия 4.4. Гипертиреоз 4.5. Гипотиреоз 5.0.Поражение нервной системы (М14.6) 5.1. Артропатия Шарко 5.2. Альгонейродистрофия (М89.0) 5.3. Компрессионные синдромы (М90.3) 6.0. Болезни системы крови (М36.1 – 3) 6.1. Гемофилия 1.2. Гемоглобинопатии 1.3. Лейкозы 1.4. Злокачественный ретикулез 1.5. Множественная миелома 7.0. Паранеопластический синдром 8.0. Профессиональные болезни 8.1. Вибрационная болезнь 8.2. Силикоз 8.3. Кесонная болезнь 8.4. Другие нарушения 9.0. Другие заболевания 9.1. Саркоидоз 9.2. Периодическая болезнь 9.3. Хронический активный гепатит 9.4. Гиповитаминоз

XIII. Болезни внесуставных мягких тканей. 1.0. Болезни мышц (М60-М63) 1.1. Миозиты 1.2. Оссифицирующий миозит (М61.1) 1.3. Идиопатический кальциноз 2.0. Болезни околосуставных тканей (М65-68) 2.1. Энтезопатии 2.2. Тендиниты (включая «щелкающий палец») (М65.3) 2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кервена) (М65.4) 2.4. Бурситы (включая кисту Бейкера) (М71.2) 2.5. Периартриты 2.6. Синдром запястного канала и другие лигаментиты (М77.2) 3.0. Болезни фасций и апоневрозов (М72.0 – 9) 3.1. Фасциит 3.2. Апоневрозиты (М72.0) 4.0. Болезни подкожной жировой клетчатки 4.1. Узловатая эритема 4.2. Болезненный липоматоз Деркума 4.3. Панникулиты (М79.3) 5.0. Психогенный ревматизм (М12.3)   XIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии(М80-М94) 1.0. Болезни костей 1.1. Остеопороз генерализованный (М80.0-9) 1.2. Остеомаляция (М83) 1.3. Гипертрофическая остеоартропатия (М89.4) 1.4. Болезнь Педжета (деформирующий остеит) (М88) 1.5. Остеолиз (неуточненный этиологии) (М89.5) 2.0. Остеохондропатии 2.1. Асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Пертеса) и других локали-заций (М87, М92, М93) 2.2. Рассекающий остеохондрит (М93.2) 2.3. Остеохондропатии тел позвонков (М93.8) 2.4. Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости

Дата добавления: 2015-08-05