Профилактика ОЛБ.

В фазе первичной острой реакции необходимо провести следующие мероприятия:

· удаление пострадавшего от источника ионизирующего излучения;

· установление дозы облучения (по данным физической и биологической дозиметрии);

· контроль на радиоактивность загрязнённой одежды, кожи с последующей дезактивацией (если это необходимо);

· забор мазков из носа, с открытых и (или) поврежденных участков кожи, а также проб крови, мочи, кала для оценки инкорпорации радионуклидов;

В данной фазе проводится симптоматическая терапия: назначение противорвотных, сердечно-сосудистых и седативных средств, а также дезинтоксикационная терапия.

Хирургическая коррекция угрожающих состояний проводится в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства - после восстановления гемопоэза.

В латентной фазе продолжается симптоматическая терапия, назначаются витамины (А, Е, С, группа В), а также проводится профилактика инфекционных осложнений путем назначения антибактериальных средств.

В фазе разгара большое значение для исхода болезни имеет уход за больными, в связи с чем уже с конца латентной фазы больного необходимо поместить в асептические условия: больных помещают в изолированные боксы, снабженные бактерицидными лампами. При входе в палату персонал надевает маски, дополнительные халаты и обувь, хранящуюся у входа в палату на коврике, смоченным 1% раствором хлорамина. Большое значение придается гигиене кожи и полости рта. Для борьбы с инфекционными осложнениями назначается антибиотикотерапия.

Для профилактики инфекционных осложнений возможно использование сульфаниламидов пролонгированного действия, однако их не следует давать при ожидаемой резкой цитопении, так как они в этих условиях значительно менее эффективны, чем бактерицидные антибиотики.

Для профилактики инфекционных осложнений у больных с ОЛБ в результате аварии в Чернобыле использовали бисептол 480 внутрь по 6 таблеток в сутки и нистатин в дозе 5 млн. ед./сутки.

Важным мероприятием, предупреждающим инфекцион­ные осложнения агранулоцитарной природы, является тща­тельный уход за полостью рта (гигиеническая обработка рас­творами антисептиков) в преддверии и в период агранулоцито­за.

К профилактическим мерам следует отнести также мак­симально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейко­цитов до 1-2 х Ю⁹/л).

Возникновение инфекционного осложнения (с видимыми очагами воспаления или подъемом температуры тела выше 38°С в период агранулоцитоза) требует назначения максималь­ных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широ­кого спектра действия. Антибиотики назначают эмпирически (без определения вида возбудителя), эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага воспаления и из­менению общего статуса больного в течение 48 часов. Анти­биотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В начале эмпирической те­рапии можно назначать ампициллин или амоксидиллин в более высоких дозах, чем для профилактики инфекций (ампициллин - до 6 г/сут.). В случае успеха продолжают вводить препарат в полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эф­фекта нет, необходимо заменить полусинтетические пеницил­лины цефалоспоринами, например, цепорином в дозе 3-6 г/сутки и/или гентамицином (120-180 мг/сутки). Замену произ­водят эмпирически (без учета данных бактериологического ис­следования). Если эффекта нет, целесообразно использование антибиотиков из группы фторхинолонов - ципробай, ципрофлоксацина гидрохлорид по 250-500 мг х 2 раза в день per os или в/в капельно по 200-400 мг х 2 раза в день. В случае высокой вероятности стафилококковой инфекции средством выбора яв­ляется оксациллин (метациллин) в дозах до 8-12 г/сут. При метициллинустойчивых штаммах стафилококка целесообразно использование цефалоспоринов 1 или 2 поколения и наиболее сильных в отношении стафилококка антибиотиков из группы гликопептидов - ванкомицина и тейкопланина. Введение анти­биотиков должно проводиться с регулярными интервалами, лучше в/в. В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из состояния агранулоцитоза (в течение 7-10 суток) или возникновения на данном антибиотическом ре­жиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпириче­ская терапия антибиотиками может быть заменена целенаправ­ленной (по чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами во время антибактериальной терапии больные получают внутрь в обязательном порядке нистатин по 1 млн. ед. 4-6 раз в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна может быть эмпирическая антибактериальная терапия.

Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы на лечение инфекционных осложнений при са­мом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов 0,1х10⁹/л).

При тяжелых стафилококковых поражениях рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с анти­биотиками антистафилококковой плазмы или антистафилокок­кового гамма-глобулина.

Для лечения инфекционных осложнений у больных с ОЛБ, пострадавших в Чернобыле, при отсутствии эффекта от антибиотиков (комбинация цефалоспорина и аминогликозида 2 поколения) в течение 24-48 часов использовали гамма-глобулин фирмы «Сандоз» по 6 г в/в через 12 часов 3-4 раза. Если лихорадка не купировалась этими средствами в течение одной недели, то использовали раннее эмпирическое введение амфотеррицина В в/в в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

При инфекции герпес симплекс (наблюдалась не менее чем у 1/3 больных) с хорошим эффектом использовали ацикловир в виде мази. Можно также использовать ацикловир в таб­летках.

Наиболее эффективным методом лечения геморрагиче­ского синдрома у больных с ОЛБ, что подтвердил и опыт его лечения у пострадавших в Чернобыле, является использование инфузий аллогенной или аутологичной тромбоцитной массы. Инфузии начинали, когда количество тромбоцитов становилось меньше 20 х 10⁹/л. У одного больного делалось от 3 до 8 инфу­зий стандартной тромбоцитной массы, содержащей 300 х 10 тромбоцитов в 200-250 мл плазмы. Тромбоцитную массу, как и все иные компоненты крови, перед инфузией облучали в дозе 15 грей для инактивации иммунокомпетентных клеток.

При внутреннем кровотечении применяют различные ин­гибиторы фибринолиза. Во-первых, это ингибиторы перехода плазминогена в плазмин. Наиболее известным из них является эпсилонаминокапроновая кислота (по 3-4 грамма рег оз 4-5 раз в день или в/в 100-200 мл 5% раствора). Помимо нее, подоб­ным действием обладают препараты аминометилбензойной кислоты (гумбикс, памба по 0,25 3-4 раза в день рег оз) и транек-самовой кислоты (циклокапрон, экзацил, трансамча - по I грамму в/в 3 раза в день 2-3 дня или по 1-1,5 грамма per os 3-4 раза в день 3-4 дня).

Для ингибирования фибринолиза могут использоваться также поливалентные ингибиторы протеиназ плазмы - препара­ты апротинина (гордокс, инипрол, контрикал, трасилол в на­чальной дозе 500000-1000000 КИЕ в/в медленно, в последую­щем - по 200000 КИЕ каждые 2-4 часа).

Помимо указанного, при внутреннем кровотечении целе­сообразно использование активатора образования тромбопластина дицинона (до 0,25-0,5 рег оз, в/м или в/в 3-4 раза в день), препараты витамина К, тромбоцитарную массу, серотонин в/м по 5-10 мг в 3-5 мл 0.5% раствора новокаина или в/в медленно 5-10 мг в 100 - 150 мл физиологического раствора или тромбоцитарной массы.

Переливание крови или эритроцитарной массы проводит­ся только при развитии анемии. Предпочтительнее прямые пе­реливания крови 2-3 раза в неделю по 300-400 мл.

При кровотечениях из слизистых оболочек местно при­меняется тромбин на кровоточащую поверхность, гемостатическая марля и тампонада носовых ходов марлей, смоченной

Для местного лечения местных лучевых поражений ис­пользуются различные средства с противовоспалительным, бактериостатическим, стимулирующим и регенерирующим действием. При лечении пострадавших при Чернобыльской аварии хорошо зарекомендовал себя в этом плане аэрозоль «Лиоксанол», противоожоговая мазь на основе гидрокортизона с антибиотиками местного действия, раствор Бализ-2, коллагеновые покрытия - комбутек, адгезив-ремизив.

В каждом от­дельном случае эти средства меняли соответственно стадии па­тологического процесса. С положительным эффектом исполь­зовали также бактерицидную ткань как в качестве перевязоч­ного материала, так и для дополнительного застилания посте­лей. Для борьбы с явлениями интоксикации у таких больных с почечно-печеночной недостаточностью положительно зареко­мендовал себя плазмаферез. Гемосорбция была менее эффек­тивна.

Дата добавления: 2015-08-03