Домашний адрес: Санкт-Петербург,ул.кооперативная дом 18,кв 6

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

Им.акад.И.П.Павлова

Академическая история болезни

Ф. И. О. больного Бойцов Роман Сергеевич возраст 29 лет (22.12.1983)

Профессия - безработный

Дата и время поступления 15.04.13 08:23

Клинический диагноз: острый аппендицит

Основной диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Операция: аппендэктомия (10:50-11:30)

Ф.И.О куратора Филиппов В.В.

№ группы 374

Срок курации 16.04.13 – 24.04.13

Дата сдачи истории болезни 26.04.13

Ф.И.О. преподавателя Семенов А.В

Санкт-Петребург

2013 год

Паспортные данные:

ФИО больного: Бойцов Роман Сергеевич

Возраст: 29 лет (22.12.1983)

Пол: мужской

Место работы: не работающий

Образование: высшее

Домашний адрес: Санкт-Петербург,ул.кооперативная дом 18,кв 6

Дата и время поступления: 15.04.13 08:23

Кем доставлен: скорая помощь

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы: боли в правом боку

Детализация жалоб: боли в правом боку по характеру тупые, без четкой локализации, постоянные

Дополнительный расспрос по органам и системам:

Система органов кровообращения: жалоб нет

Система органов дыхания: жалоб нет

Система органов пищеварения: боли в эпигастральной области

Эндокринная система: жалоб нет

Система кроветворения: жалоб нет

Мочевыделительная система: жалоб нет

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет

Анамнез заболевания:

Больным себя считает с 15.04.13, когда почувствовал недомогание, затем появилась тупая ноющая боль в эпигастральной области. Пытался купировать приступ боли. Затем боль и недомогание усилились, появилась умеренная колющая боль в правом боку. В 6:00 была вызвана скорая помощь, которая доставила больного по экстренным показаниям в приемное отделение 9-ой городской больницы. После обследования был поставлен предварительный диагноз острый аппендицит. Дополнительные методы исследования – общий анализ крови, показал высокий лейкоцитоз (20,4х10⁹/л), это было основанием для постановки клинического диагноза острый аппендицит. Наличие у больного клинической картины острого аппендицита явилось показанием к экстренной операции. Была проведена аппендэктомия под общим обезболиванием. После операции больного для наблюдения перевели в стационар. Состояние больного удовлетворительное.

Анамнез жизни:

Родился в срок от здоровых родителей в возрасте, первым по счету ребенком, вскармливался грудным молоком, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питался всегда регулярно.

Отец и мать здоровы, отрицает перенесенные венерические и тяжелые инфекционные заболевания у родственников.

Условия труда обычные. Не контактировал с инфекционными больными, не болел гепатитом, тифом, ИППП. Аллергические реакции на укусы насекомых(оса,шмель).

непереносимость лекарств отсутствует.

В 2 года перенес корь, ОРЗ.

Данные объективного обследования больного:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, конституция - нормостеническая, осанка - правильная. Периферические отеки не определяются. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Выражение лица - обычное. Лимфатические узлы – подъязычные, поднижнечелестные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 36ºС.

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, нормостенична, межреберные промежутки, над-подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Обе половины грудной клетки симметричны. Дыхание ритмичное. Тип дыхания преимущественно брюшной.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная. Голосовое дрожание на всем протяжении проводится хорошо.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии слева на всем протяжении определяется ясный легочной звук.

Система органов кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов шеи:

Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1 см к наружи от левой срединно-ключичной линии, обычной площади. Сердечного толчка нет. Патологических пульсации на шее и в области сердца нет.

Пальпация области сердца:

Область сердца при пальпации безболезненно. Верхушечный толчок имеет площадь 2 см² несколько ослаблен. Диастолическое и систолическое дрожание отсутсвует.

Перкуссия сердца:

Граница относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно ключичной линии, верхняя в 3-м межреберье. Контуры сердца нормальные, поперечник относительное сердечной тупости – 10 см, ширина сосудистого пучка во 2 –м межреберье 4 см.

Граница абсолютной сердечной тупости:

Правая – 4-е межреберье по левой грудинной линии, левое в 5 –м межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя в 4-м межреберье.

Исследование периферических сосудов: сосуды височные, плечевые, лучевые, дорсальные-эластичные, умеренно развитые, гладкие, пульсация их умеренная, капиллярный пульс отсутствует. Шумы над крупными артериями не прослушивается. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Пульс одинаковый на обеих руках, 86 в одну минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление: 120/70

Система органов пищеварения:

Исследование полости рта:

Язык покрыт белым налетом, влажный. Слизистая полости рта и десен розовая без особенностей, миндалины не увеличены.

Исследование живота:

Осмотр- живот окрыглой формы, объем не увеличен, в правой подвздошной области – косой послеоперационный рубец. Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет, пупок несколько втянут.

Поверхностная пальпация живота:

Напряжения мышц брюшного пресса и болезненности нет. Грыжевых, опухолевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота не определяется.

Методическая глубокая скользящая пальпация по

Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость брюшной полости не определяется.

Аускультация живота:

Перистальтика кишечника слышна слабо, шума трения брюшины нет.

Исследование печени:

Осмотр области печени:

Выбухания и пульсации в правом подреберье нет.

Перкуссия печени:

По срединно-ключичной линии: верхняя -5-е межреберье, нижняя- правый реберный край(9 см.).

По срединной линии: нижняя - на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (8 см.).

По левой реберной дуге: левая окологрудинная линия(7 см.).

Пальпация печени:

Пальпировать края печени не удалось. Желчный пузырь не пальпируется. Шума трения брюшины над областью печени нет.

Исследование поджелудочной железы:

При осмотре области поджелудочной железы - изменений нет, пальпировать не удалось. В области проекции поджелудочной железы болезненности нет.

Исследование селезенки:

Область селезенки не изменена. Перкуторно-поперечный размер селезенки- 3см., продольный- 6 см. Пальпировать селезенку не удалось.

Система органов мочевыделения:

Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. В области верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

Эндокринная система:

Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Оволосение развито по мужскому типу, патологических пигментаций кожных складок, слизистых оболочек нет. Кисти рук, стопы развиты соответственно туловищу.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Печень не увеличена, селезенка не увеличена. Живот умеренно болезненный в области правого подреберья, желчный пузырь не пальпируется. Диурез без особенностей.

Дата добавления: 2015-08-05