Материнская смертность от септических заболеваний

На аудит представлены 23 истории родов (11 карт наблюдений во время беременности в ЖК) погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде от сепсиса и гнойно-септических осложнений.

Средний возраст пациенток 30 ± 9 лет.

Срок беременности до 22 недель (15-21 неделя) имел место у 3 женщин (13,1%); 22–37 недель – 15 (65,2%); 38-40 недель – 5 (21,7%).

У большинства пациенток роды были преждевременными, у 21,7% - срочные, у 13,2% - имели место поздние выкидыши.

Родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 12 (52,1%); релапаротомия по поводу кровотечения в послеродовом периоде – у 5 (21,7%); удаление матки (экстирпация) – у 8 (35%), перевязка внутренних подвздошных артерий – у 5 (21,7%).

Причинами акушерских кровотечений явились ДВС-синдром (n=9, что составило 39,1%), который проявился маточным кровотечением чаще после родоразрешения путем кесарева сечения, кровотечением из желудка, пищевода, а также острый эндомиометрит - у 8 (35%) женщин, несостоятельный шов на матке и гемоперитонеум – у 1 (4,3%). 2 женщинам восполнение кровопотери в родах произведено с помощью реинфузии эритроцитарной массы аппаратом Cell Saver.

При выделении первоначальной основной причины, лежащей в основе септических осложнений, установлено, что ими явились: ОРВИ, грипп, острый трахеобронхит, пневмония (полисегментарная, одно- или двусторонняя), которые имели место у всех 23 умерших женщин (100%). У 4 имел место грипп А/H1N1.

При этом острые респираторные заболевания сочетались с острым (или обострением) пиелонефритом (n=3), вирусным гепатитом (n=1) в результате прямого контакта беременной с больным родственником.

Не наблюдались в ЖК 3 пациентки (героиновая наркомания – 1, сильная никотиновая зависимость – 1, ВИЧ-инфекция - 1).

При посеве возбудителей выявлены: редкие формы бактерий – Ацинетобактер (2), Хризобактерии (3), стрептококки (молниеносный сепсис – 1), клебсиеллы пневмонии (4), пептострептококки (2), стафилококки (2), протей (2). Итого в 16 случаях из 20, что составило 80%. Однако у большинства выявляли ДНК вирусов (справка о редких инфекционных факторах).

Обращает на себя внимание большое количество кесаревых сечений, которые чаще, чем роды через естественные родовые пути, осложнялись кровотечениями, ДВС-синдромом, острой анемией, значительной кровопотерей (от 2,5 до 4,5 л), смертью в ближайшие 1-3 суток послеоперационного периода.

Показаниями к кесареву сечению, которое приводили на фоне инфекции бронхо-легочной системы, острого пиелонефрита, эндометрита, явились: гипоксия плода (6), преждевременная отслойка плаценты (2), рубец на матке при отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути (4).

Диагноз «Сепсис» поставлен 23 пациенткам (подтвержден патоморфологическими исследованиями), септический (инфекционно-токсический) шок – у 5.

Пациентки умерли от острой почечной, почечно-печеночной, бронхо-легочной недостаточности (синдром полиорганной недостаточности), отека легких (10), отек мозга (7), менинго-энцефалита (4), HELLP-синдрома (1). Создается впечатление, что причиной полиорганной недостаточности и кровотечений явился ДВС-синдром (тромбоз сосудов, множественные кровоизлияния, ишемия, дистрофия и некроз клеток почек, печени, сердца, бронхов, легких и др. жизненно-важных органов). Интересно отметить, что при септическом процессе происходит отслойка эпителия и эндотелиоцитов от базальной мембраны, что сопровождается гидроперикардом, гидротораксом, асцитом, полисерозитом, отечностью тканей.

Основные ошибки:

1. необоснованное расширение показаний к кесареву сечению при гипоксии плода, который длительное время находится в условиях вирусно-бактериальной интоксикации. При этом у матери имеет место острая (обострение хронической) инфекция (пневмония, ОРВИ, грипп, острый пиелонефрит, лихорадочное состояние (температура 38,5 – 39 °С и выше). или наличие высеянной инфекции (стафилококк, стрептококк, клебсиеллы) в сочетании с вирусной у женщин с иммунной патологией, которые резко ослабляют иммунную защиту и снижают резистентность, компенсаторные и защитные реакции матери и плода;

2. при выявлении инфекционных осложнений во время беременности или в послеродовом периоде необходима госпитализация в многопрофильную больницу (отделение по профилю основного заболевания);

3. имеют место ошибки диагностики сепсиса, который ошибочно принимают за энтеровирусную кишечную инфекцию и назначают промывание желудка, клизмы, строгую диету, усугубляющие генерализацию инфекции;

4. при осложненном кесаревом сечении (кровопотеря, анемия, продление разреза на матке в разрыв, гематометра, субинволюция и т.д.) не обоснована ранняя выписка домой;

5. развившийся полисерозит на фоне септических осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде относится к неблагоприятным синдромам;

6. в периоды сезонного гриппа, ОРВИ необходимо тщательным образом ограничивать (не допускать) контакты с заболевшими;

7. в большинстве историй родов не указана антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении при наличии инфекционных факторов риска в соответствии с протоколом лечения от 6 мая 2014 года №15-4/10/2-3190;

8. в ряде случаев периоперационный объем инфузионной терапии недостаточен (600 мл вместо 1500 мл).

Дата добавления: 2015-08-03