Пример. В родильный дом поступает женщина 23 лет с диагнозом: «Беременность 30 нед

В родильный дом поступает женщина 23 лет с диагнозом: «Беременность 30 нед. Гестоз второй половины беременности. Задержка роста плода на 2-3 нед. от должного гестационного срока. Угроза преждевременных родов».

Неопределенная терминология «гестоз второй половины беременности» не настораживает врача на оценку истинной тяжести ПЭ.

Состояние при поступлении оценено вполне удовлетворительным. Жалобы на слабость, отеки, иногда головную боль, которая появилась 2 дня назад. Признаки гестоза (отеки, повышение АД до 140/90 – 160/100 мм рт.ст., следы белка в мочек) появились с 23 нед. При УЗИ выявлено отставание роста плода на 2 нед. Из анамнеза выяснено, что отец пациентки умер от кровоизлияния в мозг в возрасте 47 лет, у матери – сахарный диабет. АД до беременности пациентка не измеряла, считала себя здоровой.

Мониторирование АД в женской консультации не проводилось.

При обследовании в первые сутки обнаружено: АД при измерении в течение суток составило 140/90 – 150/105 – 140/100 мм рт.ст. Отеки носят общий характер (конечности, поясничная область, передняя брюшная стенка). Протеинурия 0,3 г/л в однократной пробе мочи.

С учетом, казалось бы, удовлетворительного состояния, «гестоза легкой степени», принято решение продолжить наблюдение, провести терапию, направленную на сохранение беременности, назначить антигипертензивные препараты, спазмолитики, актовегин.

В течение последующих 10 дней состояние существенно не менялось. В анализах крови: Hb 130 г/л, Ht 42%, тромбоциты 120 х 10⁹/л, фибриноген 6,2 г/л, АЧТВ 40 сек, общий белок крови 47 г/л, креатинин 105 мкмоль/л. В анализе мочи – белок 11,3 г/л. Снижение диуреза до 800 мл/сут (но не 500 мл/сут, что по стандарту относится к олигурии).

Допплерометрия – снижение маточно-плацентарного кровотока, наличие дикротической выемки.

В ночь на 11 сутки пребывания в стационаре в роддоме у пациентки без видимой причины (ночью) появились резкие боли в животе, тошнота, рвота. Сердцебиение плода не прослушивается.

Срочная лапаротомия, кесарево сечение. Извлечен мертвый плод массой 1540 г. Кровопотеря 1800 мл. На выходе из наркоза – приступ эклампсии, далее постэкламптическая кома.

В послеоперационном периоде – отек мозга, отек легких, анурия.

Умерла на 5-е сутки после родоразрешения.

Основными ошибками врача явились недооценка состояния пациентки и тяжести ПЭ (раннее начало, рецидивирующее течение, АД 160/100 мм рт.ст.), ЗРП 2 ст. Сочетание ПЭ с выраженной плацентарной недостаточностью. Отягощенный семейный анамнез. Лабораторные показатели свидетельствовали о неуклонном прогрессировании ПЭ: гиповолемия, ДВС-синдром, нарушение функции печени (гипопротеинемия), значительная потеря белка с мочой. Допплерометрия отражает ухудшение маточно-плацентарного кровотока и нарушение кровоснабжения плода.

Высокий уровень креатинина, протеинурия, снижение диуреза до 800 мл/сут – все это ассоциирует с тяжелой ПЭ.

Выжидание на 10-14 дней при ЗРП, прогрессирующей плацентарной недостаточности может привести только к неблагоприятному исходу беременности. Не проведена магнезиальная терапия, что было необходимо для предупреждения приступа эклампсии. Следует подчеркнуть, что возникновение эклампсии в стационаре и антенатальная смерть плода свидетельствуют о недооценке состояния пациентки, неправильной ориентации на пролонгирование «ранней» ПЭ, неполноценном наблюдении без мониторирования АД, протеинурии, КТГ плода, допплерометрии, а также отсутствие оценки предикторов эклампсии.

Все это уже известно в литературе, изложено в протоколах, стандартах, но почему-то не выполняется.

Дата добавления: 2015-08-03