Заявка на участие в зональном этапе

областного фестиваля творчества работающей молодежи «Наша территория» (индивидуальные исполнители)

1. Ф. И. О. _______________________________________________________________________________

2. Электронный адрес, телефон _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. Место работы __________________________________________________________________________

^{(полное название организации, должность)}

________________________________________________________________________________________

4. Содержание выступления*

Заявка на участие в зональном этапе

областного фестиваля творчества работающей молодежи «Наша территория»

(творческие коллективы)

1. Название коллектива ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. Контактное лицо (Ф. И. О., электронный адрес, телефон) _____________________________________
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. Состав коллектива (Ф. И. О.) с указанием места работы каждого из участников (полное название организации, должность) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

4. Содержание выступления*

*Содержание выступления

Название номера _________________________________________________________________________

Автор __________________________________________________________________________________

Конкурсное направление: «Музыка», «Хореография», «Театр», «Оригинальный жанр» (нужное подчеркнуть)

Номинация ______________________________________________________________________________

Продолжительность номера ________________________________________________________________

Количество микрофонов ___________________________________________________________________

Фонограмма: USB-носитель, CD-R (нужное подчеркнуть)

Другая информация (на усмотрение участника) _______________________________________________

Я подтверждаю свое согласие на передачу информации (в том числе на передачу, обработку персональных данных) по открытым каналам сети Интернет.

Дата ___________________ 2013 года Подпись ______________________________________

Согласие

На обработку персональных данных

«____» __________ 2013 г.

Я, _____________________________________________________________________________________,

(Ф. И. О.)

________________________________ серия _______ № _______ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку бюджетным учреждением молодежной политики Вологодской области «Содружество» моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для участия в областном фестивале творчества работающей молодежи «Наша территория» и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, место работы, контактный телефон, адрес электронной почты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с «____» ______________ 2013 года по 5 марта 2013 года.

_______________________________

(Ф. И. О., подпись лица, давшего согласие)

Дата добавления: 2015-08-03