История заболевания.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.М. СЕЧЕНОВА

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Средний балл за семестр
Оценка за курацию и историю болезни
Оценка за тесты
Собеседование на экзамене
Итоговая оценка

Преподаватель:

Ассистент Малолетнева Н.В.

Выполнила:
Студентка 5 курса 6 группы
Лечебного факультета
Абрамишвили Н.Р.

Москва, 2015

Анкетные данные.

1. Инициалы больного: ХХХ

2. Возраст: 48 лет

3. Семейное положение: замужем

4. Профессия, место работы: руководитель в медицинской компании.

5. Место жительства: город Москва

6. Дата поступления: 19.05.2015

7. Дата курации: 21.05.2015

8. Номер палаты: 3

9. Клинический диагноз: Сальмонелез (Salm. Enteritidis группы D, № 175 от 19.05.2015). Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжелое течение. Обезвоживание II степени.

10.

Жалобы на момент курации (5 день болезни).

При активном опросе симптомов обезвоживания, симптомов интоксикации на момент курации нет. Пациентку беспокоят диспепсические расстройства, такие как стул до 3-4 раз за полдня, водянистого характера. Пациентка готовится к выписке.

Жалобы на момент поступления (19.05.2015).

На момент поступления пациентку беспокоили слабость, головокружение, чувство жажды, учащенный пульс, боли, преимущественно в нижней части живота, учащенный зловонный стул до 15-20 раз в день, с прожилками крови и слизи, олигоанурия.

История заболевания.

Пациентка считает себя больной с 17.05.2015 года. Со слов пациентки, вечером того дня она съела шаурму, принесенную ей ее мужем в тот же вечер. До этого муж и сын тоже съели ту же самую шаурму, но у них никаких клинических симптомов инфицирования и осложнений не наблюдалось. Воду всегда употребляет бутилированную. Через 2 часа после еды пациентка ощутила остро возникшие боли, преимущественно в верхней половине живота и околопупочной области. Затем, ближе к ночи, боли начали усиливаться и приобретать спастический характер. Пациентка приложила лед к животу, легла спать и уснула. Наутро второго дня пациентку беспокоили головная боль и слабость. Боли беспокоили пациентку все так же, помимо этого присоединился зловонный, обильный стул до 5 раз в день, который после первых двух дефекаций носил уже не каловый, а водянистый характер. Кроме того, присоединились чувство тошноты и рвота до такой степени, что пациентка не могла выпить даже стакан воды. Температура тела поднялась до 37,3 С. Пациентка вызвала бригаду скорой помощи, которая, со слов пациентки, не стала госпитализировать ее, так как не было признаков острого живота, и порекомендовала выпить Но-шпу. После приема пациенткой Но-шпы и Смекты общее самочувствие пациентки не улучшилось. К вечеру больную стало беспокоить чувство жажды, по пить она по-прежнему не могла, пациентка заметила, что выведение мочи из организма у нее снизилось, за вечер диуреза не было. Аппетит отсутствовал. На третий день болезни, после раннего пробуждения, боли в животе стали приобретать нестерпимый характер, боли сместились вниз живота, количество позывов увеличилось до 2-3 раз за час, стул был обильный и жидкий, с зеленоватым оттенком. Появление тенезмов и ложных позывов пациентка отрицает. Больная отмечает, что общее самочувствие ее ухудшалось, пульс стал учащаться. К вечеру объем стула немного уменьшился, стул был с примесью слизи и крови. Муж вызвал бригаду скорой помощи, и, пациентка была госпитализирована в ИКБ № 2.

С момента госпитализации до момента курации на фоне лечения общее самочувствие пациентки улучшилось. Какие лекарственные препараты назначаются пациентке со дня госпитализации, пациентка не знает. Диурез восстановился на 4 день болезни. На момент курации температура 36,3 С, аппетит нормализовался, стул до 4 раз за полдня, кашицеобразный, объем испражнений уменьшился. Ощущения тошноты и рвоты нет. Болевые ощущения не беспокоят.

Дата добавления: 2015-08-03